Предупреждение заражения, в том числе медицинских работников, вирусом иммунодефицита человека на рабочем месте. ВИЧ на рабочем месте: что следует знать

I. ВВВДЕНИЕ

О риске заражения ВИЧ на рабочем месте известно с 1984 года, когда появилось первое сообщение о ВИЧ-инфекции, приобретенной медицинским работником в результате травмы от инъекции (Апопутоиз, 1984). С тех пор? сведения о контактах медицинского персонала, связанных с риском заражения ВИЧ на рабочем месте, и их последствиях накапливались. По данным литературы, на октябрь 1998 года в США насчитывалось 187 (СОС, 1998), а в мире - 264 (1рроШо, 1999) случая заражения медицинского персонала ВИЧ, произошедших, по всей вероятности, на рабочем месте. К медицинскому персоналу относятся лица, по долгу службы, соприкасающиеся с больными, либо с кровью или другими биологическими жидкостями больных (в клинических или лабораторных отделениях). Контакт, сопряженный с риском заражения ВИЧ на рабочем месте, - это соприкосновение раны (в результате укола, пореза), слизистых, поврежденной кожи (трещины, ссадины, дерматит), а также длительное соприкосновение либо соприкосновение обширного участка неповрежденной кожи медицинского персонала с тканями, кровью или другими биологическими жидкостями больного. Контакты, сопряженные с риском заражения ВИЧ на рабочем месте, приведены в таблице 13-1. В таблице 13-2 указан относительный риск заражения ВИЧ при контакте с различными биологическими жидкостями больного. В таблице 13-3 перечислены специальности лиц, заразившихся ВИЧ предположительно на рабочем месте. По возможности, идентичность штаммов ВИЧ у инфицированных медицинских работников и предполагаемых источников ВИЧ-инфекции определяли биомолекулярными методами, в частности путем анализа нуклеотидных последовательностей (ТНаг, 1999).

В 1995 году Центры контроля и профилактики заболеваний опубликовали отчет об известных случаях заражения ВИЧ на рабочем месте, произошедших во Франции, Великобритании и США (СВС, 1995). Проведенное ретроспективное исследование случай-контроль дало дополнительные сведения о факторах риска заражения ВИЧ на рабочем месте. Кроме того, оно позволило сделать важный вывод: профилактическое назначение зидовудина после контактов, сопряженных с риском заражения ВИЧ, сокращает общую частоту заражения ВИЧ на 79% (относительная частота 0,21,95% доверители интервал 0,06-0,57), поскольку зидовудин снижает риск сероконверсии. Данное исследование послужило поводом для создания межведомственной рабочей группы организаций здравоохранения США, в которую вошли сотрудники Центров контроля профилактики заболеваемости, Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств, Управления средствами и службами здравоохранения. Национальных институтов здравоохранения, а также ряд специалистов-консультантов Рабочая группа разработала правила профилактики ВИЧ-инфекции после контактов сопряженных с риском заражения ВИЧ на рабочем месте. В новой редакции эти правила выпущены в 1997 году (СОС, 1996; СВС, 1998) (таблица 13-4).

В настоящей главе рассмотрены факторы и степень риска заражения ВИЧ на рабо чем месте, профилактика заражения ВИЧ на рабочем месте, и профилактика после контактов, сопряженных с заражением ВИЧ на рабочем месте.

II. СТЕПЕНЬ РИСКА

Точно установить вероятность заражения ВИЧ на рабочем месте сложно в связи с относительно низкой частотой таких случаев. Кроме того, сведения о них поступают ретроспективно, что часто способствует неверной оценке риска. Все опубликованные случаи заражения ВИЧ на рабочем месте изучали как проспективно, так и ретроспективно. Наиболее подробное проспективное исследование данных по США установило, что риск заражения ВИЧ при единственном ранении во время инъекции составляет 0,3% (Ве11, 1997). Для сравнения: риск заражения гепатитом В при контакте раны с НВеА§-положительной кровью составляет около 30% (АКег, 1976; Огасгу, 1978), а риск заражения гепатитом С при случайном контакте раны с кровью инфицированного больного составляет 1,8-10% (А11ег, 1994; МИзш, 1992; Риго, 1995). Обзор мировой литературы позволил 1рроШо с сотрудниками определить, что риск заражения ВИЧ на рабочем месте при контакте кожи или слизистых составляет около 0,09% (1рроНю, 1993). Как отмечено в таблице 13-2, риск заражения ВИЧ через ткани и биологические жидкости (кроме крови), а также при контакте с неповрежденной кожей не установлен. Риск заражения ВИЧ на рабочем месте возрастает при повторных контактах и в присутствии факторов, о которых будет рассказано ниже.

III. ФАКТОРЫ РИСКА ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ

Вероятность заражения медицинского персонала в результате контакта с источником ВИЧ-инфекции зависит от определенных факторов. Чтобы определить, какие факторы повышают или снижают риск заражения медицинского персонала ВИЧ при ранении, Сагйо и сотрудники (1997) на основании существующих мировых данных провели исследование случай-контроль (см. таблицы 13-5 и 13-6). Они установили, что у медицинских работников, принимавших после контакта зидовудин, риск ВИЧ-инфекции на 81% (95% доверительный интервал 48-94%) ниже, чем у тех, кто зидовудин не принимал.

Вид контакта. Контакты, сопряженные риском заражения ВИЧ на рабочем месте, классифицируются по категориям риска. Выделяют контакт ран, слизистых, поврежденной и неповрежденной кожи. При каждом риск заражения ВИЧ свой.

Объем крови. Риск заражения ВИЧ при контакте с инфицированной кровью зависит от ее объема. Он повышен при глубоком ранении, ранении иглой, извлеченной из артерии или вены больного, или загрязненным кровью инструментом. Лучше изучена частота заражения ВИЧ при ранении полыми иглами большого диаметра (менее 18О), однако при ранении хирургическими иглами она вряд ли существенно отличается (Р=0,08) (А11ег, 1976).

ВИЧ-статус источника. Контакт с кровью больного в терминальной стадии СПИДа сопряжен с повышенным риском заражения ВИЧ на рабочем месте. По-видимому, это обусловлено повышением концентрации ВИЧ в крови таких больных . Известно, что важным фактором риска передачи ВИЧ в перинатальном периоде является концентрация РНК ВИЧ у матери. Поскольку у больных с острой ВИЧ-инфекцией уровень РНК ВИЧ повышен, контакт с их кровью, вероятно, также сопряжен с повышенным риском заражения ВИЧ. Есть сообщения и о случаях сероконвер-сии у медицинского персонала после контактов с ВИЧ-инфицированными, у которых концентрация РНК ВИЧ была неопределяемой (СВС, 1998Ь). Другие факторы риска заражения ВИЧ на рабочем месте встречаются на поздних стадиях ВИЧ-инфекции у больного. К ним, например, относится ВИЧ-инфекция особо вирулентными штаммами, способными вызывать образование синцития при заражении клеток т у11го.

Иммунные реакции. По некоторым неполным данным, риск заражения ВИЧ зависит от состояния иммунитета пострадавшего медицинского работника (Рinto, 1997). Рinto с сотрудниками показали : при воздействии in vintoмитогенов ВИЧ на моноциты и лимфоциты крови медицинских работников, не заразившихся после контакта с ВИЧ-инфицированной кровью, наблюдается реакция специфических к ВИЧ цито-токсических Т-лимфоцитов. Сходные реакции наблюдались и в других группах лиц, не заразившихся после повторных контактов с ним. Это позволяет предположить, что иммунные реакции способны предотвратить заражение ВИЧ.

Профилактика после контакта. Исследование Cardo b сотрудников (1997) подтверждают, что профилактика после контакта сокращает риск заражения ВИЧ на рабочем месте. В то же время считать ее абсолютной эффективной нельзя, поскольку сообщалось о заражении медицинского персонала ВИЧ даже несмотря на раннюю профилактику. В мире насчитывается более 14-ти случаев неэффективности зидовудина при профилактике ВИЧ у медицинского персонала после контактов с ВИЧ на рабочем месте . К причинам безуспешности профилактики (не только в упомянутых случаях) относят устойчивость ВИЧ к зидовудину и позднее начало антиретровирусной профилактики.
IV. ПРОФИЛАКТИКА ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ

Основой профилактики заражения ВИЧ на рабочем месте служит ограничение контактов медицинского персонала с потенциально инфицированными веществами. По рекомендациям Управления по безопасности и гигиене труда, потенциально инфицированными веществами, требующими соответствующего обращения, следует считать кровь и другие биологические жидкости. Предотвратить попадание потенциально инфицированных веществ на одежду, кожу, слизистые, в глаза и рот, медицинскому персоналу позволяют индивидуальные средства защиты (таблица 13-7) (СВС, 1987). После соприкосновения с кровью, другими биологическими жидкостями и загрязненными предметами необходимо мыть руки, независимо от наличия перчаток. Кроме того, мыть руки следует, сняв перчатки, а также при переходе от одного больного к другому. Перчатки необходимо надевать при соприкосновении с кровью (в том числе при взятии крови) и другими биологическими жидкостями, слизистыми и поврежденной кожей, а также с предметами, загрязненными потенциально инфицированными веществами. Настоятельно рекомендуется все инвазивные процедуры проводить в перчатках. При операциях, родоразрешении и прочих вмешательствах, во время которых возможно разбрызгивание крови или других биологических жидкостей, медицинский персонал обязан пользоваться маской и защитными очками, либо лицевым экраном. Исследования показали, что сократить риск прямого контакта с кровью персоналу операционной позволяет ношение двух пар перчаток. Особенно осторожно следует обращаться с иглами и прочими острыми инструментами, убирать их необходимо в надежные прочные контейнеры. Следует принять за правило: не закрывать колпачком, не сгибать и не ломать использованные иглы. Во время операции острые инструменты (иглы, скальпели и др.) желательно не передавать непосредственно из рук в руки , а выкладывать на поднос или лоток.

Соблюдать меры предосторожности в виду риска заражения ВИЧ на рабочем месте должны не только врачи, медсестры и лаборанты, но и студенты высших и средних медицинских и стоматологических учебных заведений, а также стоматологи. После того как в конце 1980-х годов стало известно о случаях передачи ВИЧ в стоматологических кабинетах (как больным, так и врачам) (СОС, 1991 а), Центр по контролю заболеваемости и Американская стоматологическая ассоциация выпустили правила о необходимости использовать в стоматологических отделениях барьерные средства защиты и стерилизовать все стоматологическое оборудование.

Риску заражения ВИЧ на рабочем месте подвергаются также сотрудники бригад скорой медицинской помощи и правоохранительных органов. В экстренных ситуациях, им часто приходится иметь дело с людьми, которые либо не знают о наличии у себя ВИЧ-инфекции, либо не сообщают о нем. В США из достоверных 133 случаев вероятного заражения ВИЧ на рабочем месте 6 зарегистрировано среди стоматологов (0,045%) и вдвое больше - 12 (0,09%) - среди сотрудников бригад скорой помощи. Таким образом, сотрудники бригад скорой помощи составляют следующую после лаборантов и медсестер, производящих венепункции, группу риска заражения ВИЧ на рабочем месте. Чтобы сократить риск для сотрудников бригад скорой помощи и работников других служб общественной безопасности, Управление по безопасности и гигиене труда требует обеспечивать их масками, защитными лицевыми экранами и респираторами. Поскольку в данных профессиях риск контакта с ВИЧ непредсказуем, их представители должны соблюдать общие противоинфекционные меры, даже если риск заражения кажется незначительным. Учитывая распространенность ВИЧ-инфекции среди заключенных, риску заражения ВИЧ на рабочем месте подвергаются и сотрудники исправительных учреждений, поэтому им также необходимо соблюдать общие меры предосторожности (Наттеи, 1991). В исправительных учреждениях к частым ситуациям, чреватым передачей ВИЧ, относятся преднамеренные укусы и ослюнения, которые требуют соответствующего обследования. Известны случаи передачи гепатита В через укусы человека , но, если в слюне нет видимой примеси крови, путем передачи ВИЧ их не считают (СОС, 1998Ь).

V. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЗАРАЖЕНИЯ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ

Об особенностях клинической картины ВИЧ-инфекции, приобретенной в результате заражения на рабочем месте, известно немного. Примерно в четырех случаях из пяти типичные для первичной ВИЧ-инфекции симптомы появлялись в среднем спустя 2 5 дней после заражения (СВС, 1998). В среднем сероконверсия наблюдалась спустя 65 дней, и у 95% заразившихся она произошла в течение 6 месяцев после контакта с ВИЧ. Зарегистрировано несколько случаев, когда у заразившегося ВИЧ медицинского работника антитела к ВИЧ не появились в течение 6 месяцев, но в течение 12 месяцев сероконверсия произошла и у них (С1е51е15к1,1997; Кош§, 1992). В двух случаях поздней сероконверсии наблюдалось сопутствующее заражение гепатитом С, от молниеносной формы которого в одном из этих случаев наступила смерть (1Ш2оп, 1997). Подробнее о взаимодействии сопутствующих вирусных инфекций еще предстоит узнать.

Медицинские работники, которым планируется проводить профилактику после контакта, сопряженного с риском заражения ВИЧ на рабочем месте, нуждаются в консультировании по поводу вероятности заражения другими вирусными инфекциями. Так, известно о заражении на рабочем месте гепатитами В и С. Хотя все три вируса (ВИЧ, вирусы гепатита В и С) обладают сходными путями и механизмами передачи, вызываемые ими инфекции обладают разной распространенность, в связи с чем и риск заражения ими различен. Вероятность наличия у больного-источника НВзА§ составляет 5% - 15%; риск заражения гепатитом В в результате ранения иглой для неиммунизированного против него медицинского работника достигает 6%-30% (СОС, 1989). Следовательно, все медицинские работники, сталкивающиеся с риском заражения вирусом гепатита В на рабочем месте, должны быть иммунизированы против него. Профилактика после контакта с данным вирусом разработана.

В США гепатит С - наиболее распространенная из передающихся с кровью хронических инфекций. По данным Третьего национального исследования здоровья и питания населения (ЫНАМЕ5 III), вирусом гепатита С заражены 3,9 млн американцев, и ежегодно регистрируют 36 000 новых случаев инфекции (СВС, 1998). Средняя частота сероконверсии после единственного ранения иглой, загрязненной кровью, инфицированной вирусом гепатита С, составляет 1,8%. Сообщают о единичных случаях заражения в результате попадания инфицированной крови на слизистые (ЗаПоп, 1993). Заметим, что для профилактики после контакта с вирусом гепатита С не существует ни вакцин, ни иммуноглобулинов.

VI. ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕ КОНТАКТА, СВЯЗАННОГО С РИСКОМ ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ

Каждое медицинское учреждение обязано иметь план противоинфекционных ме

роприятий, включающий правила работы с персоналом, вступившим в контакт с ВИЧ
на рабочем месте, а также план наблюдения за состоянием здоровья сотрудников из групп
риска заражения ВИЧ на рабочем месте. О всех случаях заражения на рабочем месте
следует сообщать в Управление по безопасности и гигиене труда. 1

А. ОБРАБОТКА МЕСТА КОНТАКТА

Рану или место укола промывают водой с мылом; слизистые, на которые попали потенциально инфицированные вещества - только водой. Использовать для очистки кожи и слизистых хлорсодержащие моющие средства не рекомендуется.

В. ИССЛЕДОВАНИЕ КОНТАКТА

Устанавливают, с какой биологической жидкостью произошел контакт, вид контакта (с раной, слизистыми, неповрежденной кожей и т. д.) и интенсивность контакта (объем крови, продолжительность контакта и др.). Все эти данные влияют на выбор метода профилактики (см. таблицу 13-1).

С. ИССЛЕДОВАНИЕ ИСТОЧНИКА

Выясняют ВИЧ-статус больного, с биологической жидкостью которого произошел контакт. Если данные отсутствуют, больному (при его согласии) проводят тестирование на ВИЧ. Предварительно выбрать метод профилактики после контакта позволяют данные предыдущих исследований больного на ВИЧ, клиническая картина и диагноз, а также наличие в анамнезе больного факторов риска ВИЧ-инфекции (например употребление инъекционных наркотиков). При наличии риска заражения ВИЧ на рабочем месте, особую ценность представляет экспресс-тестирование на ВИЧ. Начинать профилактику после контакта необходимо безотлагательно, не дожидаясь результатов обследования потенциального источника инфекции. Выбор метода профилактики после контакта с биологическими жидкостями ВИЧ-инфицированного больного определяют на основании следующих данных о нем: клиническая стадия ВИЧ-инфекции, содержание лимфоцитов СО4+ (последние данные), концентрация вирусной РНК и проводимая антиретровирусная терапия. В то же время, если эти данные немедленно получить невозможно, откладывать начало профилактики не следует.

Чтобы установить риск заражения гепатитом В и С, больной-источник ВИЧ должен быть также обследован на наличие антител к вирусу гепатита С и НВзА§.

О. ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЕ И КОНТРОЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Тест на антитела к ВИЧ проводят как немедленно после контакта, чтобы установить исходный серологический статус, так и повторно - спустя 6 недель, 12 недель и 6 месяцев после контакта (независимо от проведения профилактики после контакта). При сопутствующем инфицировании гепатитом С и на фоне профилактической высокоактивной антиретровирусной терапии срок наблюдения продлевают, поскольку в этих случаях вероятна более поздняя сероконверсия. Сотрудниц репродуктивного возраста обследуют на беременность, если ее наличие неизвестно.

Помимо ВИЧ, внимания заслуживают вирусы гепатита В и С. После контакта с источником гепатита С, проводят первичный и контрольные (через 4-6 месяцев после контакта) тесты на антитела к вирусу гепатита С, а также определяют уровень аланинаминотрансферазы (АлАТ). Все положительные результаты иммуноферментно-го анализа на антитела к вирусу гепатита С требуют подтверждения (например, с помощью иммуноблоттинга с рекомбинантными антигенами) (СОС, 1998).

У иммунизированных против гепатита В медицинских работников определяют уровень антител к НВзА§ (показатель поствакцинального, иммунитета), если он не известен. При недостаточном уровне антител вводят иммуноглобулин против гепатита В и осуществляют ревакцинацию.

Е. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Метод профилактики после контакта, сопряженного с риском заражения ВИЧ на рабочем месте, подбирают индивидуально. Проводят консультирование медицинского работника относительно риска заражения (в соответствии с выше перечисленными соображениями) и составляют рекомендации по началу профилактики.

Медицинскому работнику сообщают об ограниченной эффективности и токсичности используемых для профилактики антиретровирусных средств. По современным данным, сократить риск заражения после контактов с ВИЧ на рабочем месте способен только зидовудин, но и он не всегда эффективен 0осЫт-5еп, 1997). Режим ангиретровирусной профилактики дополняют другими препаратами, поскольку при лечении ВИЧ-инфицированных комбинированная антиретровирусная терапия приносит лучшие результаты, нежели монотерапия. Кроме того, это связано и с теоретическими соображениями: во-первых, к одному из препаратов ВИЧ может быть устойчив , во-вторых, различные антиретровирусные средства препятствуют репликации ВИЧ на разных стадиях жизненного цикла.
Собирают подробный анамнез. В частности необходимо выяснить, какие препараты
принимает медицинский работник, наличие или возможность беременности и за
болеваний. Эти сведения влияют на подбор рекомендаций и метода профилактики,
режима антиретровирусной терапии.
При необходимости профилактики после контакта, рекомендуют конкретный ре
жим антиретровирусной терапии, предварительно обсудив с пострадавшим медицинским работником доводы в его пользу (см. табл. 13-4). Обязательные сведения для консультируемого: правила приема препаратов, побочные эффекты и меры борьбы с ними, возможность взаимодействия и несовместимости лекарственных средств с антиретровирусными препаратами, клинические признаки токсического действия антиретровирусных средств и тревожные симптомы, требующие срочного внимания врача (например, боль в спине или животе, кровь в моче служат признаками мочекаменной болезни на фоне приема индинавира). Необходимо подчеркнуть важность строго соблюдения всех правил.
Сотрудник имеет право отказаться от профилактики после контакта, сопряженного
с риском заражения ВИЧ на рабочем месте.
Сотрудника предупреждают, что при возникновении любого острого заболевания в
период наблюдения он должен обязательно обратиться за медицинской помощью. В
таком случае в спектр дифференциальной диагностики , помимо других заболеваний, входят острая ВИЧ-инфекция, непереносимость лекарственных средств, токсическое действие антиретровирусных препаратов.
С сотрудником обсуждают риск вторичной передачи ВИЧ в период наблюдения (особенно в течение 6- 12 недель после контакта) и рекомендуют методы ее предотвращения. В частности, необходимо пользоваться презервативами или воздерживаться от половой жизни (чтобы предотвратить беременность и передачу ВИЧ половому партнеру); отказаться от донорства крови, плазмы, тканей и органов; кормящей женщине, по видимому, желательно временно перевести ребенка на искусственное вскармливание.
Менять служебные обязанности сотрудника, вступившего в контакт, сопряженный с
риском заражения на рабочем месте, не следует.
Каждого сотрудника после контакта, сопряженного с риском заражения ВИЧ на ра
бочем месте, обеспечивают личным консультантом, либо предоставляют ему теле
фонный номер, по которому он сможет обращаться с любыми опасениями и
вопросами.
Профилактика гепатита В. Если сотрудник не вакцинирован против гепатита В, а у
больного, с которым он контактировал, обнаружен НВзА§, то начинают вакцинацию

против гепатита В и как можно скорее (желательно в течение 24 ч после контакта) вводят иммуноглобулин против гепатита В (однократно). Если у больного НВзА§ не обнаружен, достаточно начать вакцинацию сотрудника (СОС, 1991).

Р. ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕ КОНТАКТА, СОПРЯЖЕННОГО С РИСКОМ ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ

Конкретные антиретровирусные средства и их количество для медикаментозной профилактики подбирают во многом эмпирически. В соответствии с современными рекомендациями, с учетом риска заражения ВИЧ и вероятности лекарственной устойчивости, используют два или три антиретровирусных препарата (см. табл. 13-4). Профилактическую антиретровирусную терапию необходимо начинать как можно раньше и продолжать в течение четырех недель. По данным Канцелярии профилактики после контактов с ВИЧ (закрыта в декабре 1998 года), антиретровирусная профилактика у медицинского персонала какими-либо специфическими пагубными последствиями не сопровождается. Подробности можно узнать в рамках Программы по больничным инфекциям Центров контроля и профилактики заболеваний.

Во время профилактики после контакта побочное действие антиретровирусных средств (зидовудина или комбинированной антиретровирусной терапии) отмечают 50%-90% медицинских работников; в 24%-36% случаев в связи с ними антиретровирусная терапия была прекращена (СВС, 19985). Наиболее частые побочные эффекты зидовудина - тошнота, рвота, утомляемость, головная боль и бессонница. Тяжелые побочные эффекты- в частности, почечно-каменная болезнь и панцитопения - отмечены при использовании с целью профилактики комбинированной антиретровирусной терапии. Подробнее о побочном действии различных антиретровирусных средств можно узнать в XIV главе, посвященной фармакологии. Лабораторное наблюдение включает общий анализ крови и исследование функции печени и почек перед началом лечения и спустя 2 недели; при наличии сопутствующих заболеваний или проявлении токсического действия антиретровирусных средств бывают необходимы дополнительные исследования (например, на фоне приема ингибитора протеаз, определяют уровень глюкозы).

VII. ЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ

А УСТОЙЧИВОСТЬ КАНТИРЕТРОВИРУСНЫМ СРЕДСТВАМ

Влияет ли устойчивость к антиретровирусным средствам на риск заражения ВИЧ, а если влияет, то каким образом, не известно. Случаи заражения устойчивыми штаммами ВИЧ зарегистрированы (1тпе, 1997), и поэтому, назначая антиретровирусные средства для профилактики после контакта, следует учитывать возможность лекарственной устойчивости. Если ВИЧ-инфекция у больного-источника предположительно или определенно устойчива к одному или нескольким антиретровирусным средствам, для профилактики после контакта с ним медицинскому работнику следует назначить препараты, к которым устойчивость маловероятна. Подобрать их должен специалист по лечению ВИЧ-инфекции. В то же время из-за подозрений в лекарственной устойчивости откладывать начало антиретровирусной профилактики нельзя. В таком случае, в ожидании клинической консультации специалиста по лечению ВИЧ-инфекции, схему антиретровирусной профилактики лучше дополнить третьим или четвертым препаратами.

В. БЕРЕМЕННОСТЬ

Беременной сотруднице, помимо уже упомянутого консультирования, необходимо рассказать обо всем, что известно и пока не известно о потенциальных риске, пользе и побочном действии используемых для профилактики после контакта с ВИЧ антиретро-вирусных средств - как для нее самой, так и для плода. (Антиретровирусная терапия во время беременности обсуждается в гл. VII «ВИЧ и репродуктивная функция» и в гл. XIV «Фармакология».) Беременность не является поводом для отказа от антиретровирусной профилактики и не должна препятствовать проведению полноценного и оптимального курса. Кормящим матерям на время приема антиретровирусных средств, следует посоветовать отказаться от естественного вскармливания, чтобы исключить воздействие препаратов на ребенка.

VIII. ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ РАБОТНИК

О медицинских работниках, инфицированных ВИЧ и продолжающих работать, идет серьезная полемика. Хорошо известны, хотя и плохо изучены, несколько случаев передачи ВИЧ больным стоматологами. А вот четыре независимых исследования, охватившие в общей сложности 896 хирургических и стоматологических больных, в ведении которых участвовали ВИЧ-инфицированные медицинские работники, обнаружили антитела к ВИЧ только у одного больного, причем у него наблюдались и другие факторы риска заражения ВИЧ (СОС, 1991). Важно, что ВИЧ-инфицированные медицинские работники сами подвергаются риску заражения другими инфекционными заболеваниями, и поэтому нуждаются в соответствующих мерах предосторожности и иммунизации.

Отстранять от прямых контактов с больными необходимо ВИЧ-инфицированного медицинского работника, страдающего поражением кожи с образованием транссудата или экссудата, до его заживления. ВИЧ-инфицированный медицинский работник, который соблюдает общие меры предосторожности и не выполняет инвазивных вмешательств, считается безопасным для больных. Более того, ничто не свидетельствует о необходимости ограничивать обязанности ВИЧ-инфицированных работников, проводящих инвазивные процедуры, не подвергающие больного риску контакта с ВИЧ. Такие процедуры подразумевают соблюдение соответствующих мер предосторожности и техники, использование стерильного и дезинфицированного инструментария.

Отдельного обсуждения заслуживают процедуры, подвергающие больного риску заражения ВИЧ. К ним относятся процедуры, во время которых исполнитель пальпирует кончик иглы, находящейся в полости тела больного, а также процедуры, при которых пальцы медицинского работника и игла либо острый инструмент одновременно находятся в плохо просматриваемой или тесной анатомической полости. Эти процедуры сопряжены с повышенным риском ранения исполнителя и, соответственно, передачи ВИЧ больному. Медицинским работникам, производящим подобные процедуры, рекомендуют выяснять их ВИЧ-статус. ВИЧ-инфицированный медицинский работник может проводить такую процедуру только с согласия экспертной группы. Обязательное тестирование медицинских работников на ВИЧ не рекомендуют. Этичность извещения больного о наличии ВИЧ-инфекции у ведущего его медицинского работника пока обсуждается (В1аи:Могс1, 2000; Воппе11у, 1999).

Все медицинские учреждения обязаны иметь стандартные правила по ведению как ВИЧ-инфицированных сотрудников, так и сотрудников, подвергшихся риску заражения ВИЧ на рабочем месте (СОС, 1991).

В современной медицине большое внимание уделяется вопросом предотвращения самого страшного недуга последних десятилетий. Конечно же, речь идет о вирусе иммунодефицита . Опасное заболевание, к сожалению, до сих пор не научились излечивать. Поэтому ученые занимаются вопросами не только разработки вакцин и лекарств, но и обеспечения безопасности, которая необходима для того, чтобы сократить распространение недуга. Об индивидуальной безопасности должен заботиться каждый. Однако существуют и другие, более строгие меры. Профилактика ВИЧ на рабочем месте позволяет обезопасить не только лиц, чей профессиональный долг напрямую связан с потенциальной возможностью инфицирования, но и пациентов, которые могут заразиться, например, при посещении процедурного кабинета. Какой должна быть профилактика ВИЧ при аварийной ситуации, и где ее необходимо соблюдать?

Индивидуальная личная профилактика ВИЧ: что следует знать о ней?

Первичная профилактика ВИЧ должна производиться всеми, кто заботится о собственном здоровье, а также о безопасности близких. Именно поэтому каждый человек должен знать о том, каковы пути передачи страшного недуга. Чаще всего вирус попадает от носителя к здоровому человеку половым путем. Для того чтоб обезопаситься от данного варианта развития событий, следует обязательно использовать барьерную контрацепцию . Это относится не только к традиционному соитию, но и к оральному, а также анальному сексу. По возможности следует воздержаться от беспорядочных половых связей и спрашивать у нового партнера справку о состоянии его здоровья в плане венерических инфекций. Ведь личная профилактика ВИЧ-инфекции - это отличная возможность сохранить свое здоровье. Поэтому никакого стеснения в вопросах о состоянии здоровья партнера быть не должно.

Второй по популярности способ передачи страшного вируса - прием инъекционных наркотических веществ. О мерах безопасности в данном случае говорить не приходятся, однако наркозависимым лицам все-таки рекомендуют воздержаться от использования общего шприца.

Профилактика ВИЧ-инфекции и СПИДа у медицинских работников: основные меры безопасности

Особое внимание уделяется также и вопросу безопасности медицинского персонала, в должностные обязанности которого входит проведение хирургических операций. Профилактика ВИЧ-инфекции и СПИДа в хирургии включает в себя использование повышенных мер безопасности при работе с зараженными больными. В операционных блоках, а также в процедурных кабинетах в обязательном порядке размещаются анти-СПИД аптечки.

Неоценимой является роль акушерки и медицинской сестры в профилактике ВИЧ-инфекции. Особенно, если речь идет о принятии родов у инфицированной женщины. Ведь именно от них во многом зависит, произойдет передача вируса от матери к младенцу или нет. Младший медицинский персонал в таких случаях должен действовать быстро и слаженно. Только появившегося на свет малыша обрабатывают по эпидемическим нормам и требованиям, благодаря чему нередко удается предотвратить инфицирование.

Профилактика ВИЧ-инфекции на любом предприятии, которое уделяет должное внимание вопросам безопасности персонала, ограничивается регулярным инструктажем и наличием анти-СПИД аптечки.

Аптечка анти-ВИЧ
Вирус иммунодефицита - это страшное заболевание, которое за длительные годы исследования так и не научились вылечивать. Именно поэтому каждый человек должен самостоятельно заботиться...

Цель занятия Цель занятия: ознакомиться с универсальными мерами предосторожности и изучить рекомендлации по постконтактной профилактике Задачи: После окончания этого занятия участники смогут: – риски профессиональной передачи – показания для проведения постконтактной профилактики – применение и протокол ПКП 2

Универсальные меры предосторожности распространяются на: Работников здравоохранения: – Персонал медицинских учреждений, студентов-медиков, работников по временным трудовым соглашениям, ординаторов, а также работников служб спасения, добровольцев и других лиц, которые по роду своей деятельности контактируют с пациентами или кровью и другими биологическими материалами в медицинских учреждениях и лабораториях или при оказании помощи в экстренных ситуациях. 3

Универсальные меры предосторожности распространяются на: Контакты, связанные с риском инфицирования: – перкутанный контакт (например, укол иглой или порез острым предметом); – попадание биологических материалов на слизистые оболочки или поврежденную кожу; – контакт неповрежденной кожи с кровью, биологическими тканями или жидкостями в течение длительного времени (нескольких минут и более) или на обширной области. 4

Универсальные меры предосторожности распространяются на: Кровь и другие биологические жидкости, при контакте с которыми возможно заражение ВИЧ: – – – сперму влагалищные выделения гной, различные гнойные выделения любые жидкости с видимой примесью крови содержащие ВИЧ культуры и культуральные среды Биологические жидкости, степень опасности которых в отношении передачи ВИЧ пока не установлена: – – – – синовиальную жидкость цереброспинальную жидкость плевральную жидкость перитонеальную жидкость перикардиальную жидкость амниотическую жидкость Примечание: При условии, что в вышеуказанных жидкостях нет крови или гноя 5

Универсальные меры предосторожности распространяются на: любые иссеченные (или удаленные иным способом, прижизненно или на аутопсии) человеческие ткани и органы (кроме неповрежденной кожи); ткани и органы экспериментальных животных, зараженных передающимися с кровью инфекциями; любые биологические жидкости, если трудно определить, что это за жидкости. любые порезы неизвестного происхождения 6

Универсальные меры предосторожности НЕ распространяются на: каловые массы выделения из носа мокроту пот слезную жидкость мочу рвотные массы (если без примеси крови) слюну (за исключением стоматологических ситуаций, где высок риск попадания в слюну крови). 7

Индивидуальные средства защиты Перчатки Халаты, лабораторная спецодежда Экраны для лица, маски, защитные очки 8

Рекомендации для административных работников Обучать медицинский персонал универсальным мерам предосторожности Сократить число инвазивных вмешательств Обеспечить персонал средствами защиты и необходимым оборудованием Внедрить действующие предписания и руководства в работу учреждения 9

Риск заражения на рабочем месте перкутанный контакт с ВИЧ-инфицированной кровью – 0, 3% (3/1000) (от 0. 2% до 0. 5%) попадание крови на слизистые оболочки – 0, 09% (9/10, 000) (от 0. 006% до 0. 5%) контакт с неповрежденной кожей – риск не установлен контакт с другими биологическими жидкостями – риск не установлен 10

Показания к ПКП Повреждение кожи острым предметом, загрязненным кровью, жидкостью с видимой примесью крови или другими потенциально заразными материалами. Укус, нанесенный ВИЧ-инфицированным пациентом, у которого имеется видимый источник кровотечения во рту. Попадание крови, жидкости с примесью крови или другого потенциально заразного материала на слизистые оболочки рта, носа, глаз. Попадание крови, жидкости с видимой примесью крови или других потенциально заразных материалов на поврежденную кожу (например, открытую рану, потертости, обветренные или пораженные дерматитом участки). 11

Профилактика заражения Намного легче, чем ПКП Необходимо использовать то, что мы знаем, может нас защитить: например, перчатки Должны быть доступны средства защиты Необходимо часто проводить обучение как нового, так и старого персонала Необходимо проводить мониторинг журналов аварий, чтобы понять и устранить проблемы в системе профилактики заражения (например, надевание колпачков на иглы) 12

Профилактика заражений номер один Самое важное профилактическое средство, которое часто не упоминается, это ВЫ: Будьте собранны и настороже Будьте подготовлены и внимательны Избегайте рассеянности. Держа иголку в руке, не разговаривайте. Вся внимания должна быть сконцентрирована на этом потенциально смертельном оружии. 13

Действия в случае контакта на рабочем месте. Обзор Первая помощь: загрязненные участки кожи (поврежденной или неповрежденной) промыть водой с мылом; слизистые промыть водой. Не выдавливайте место укола, чтобы спровоцировать кровотечение. Оценить риск заражения ВИЧ-инфекцией. При контакте с биологическими жидкостями ВИЧ-инфицированного провести ПКП. 14

Проведение ПКП при ВИЧ (2) Аварийный случай должен быть оценен с точки зрения потенциальной ВИЧ-инфекции Потенциальный риск: – Является ли пациент-источник аварии ВИЧ-положительным? Или его статус неизвестен? – Время от случая аварии: ПКП нужно начинать

Проведение ПКП при ВИЧ(3) Клиническая оценка и исходное тестирование на ВИЧ медработника, попавшего в аварийную ситуацию, должны проводится только с информированного согласия. – Это может быть препятствием к оказанию ПКП – Стигма и страх скорее всего отвратят персонал от согласия быть протестированным на ВИЧ. В связи с этим медперсонал зачастую вообще не сообщает о случае аварии. – Все медработники должны постоянно переобучаться по вопросам аварийных ситуаций, а также иметь доступ к конфиденциальному тестированию. 16

Проведение ПКП при ВИЧ (4) Обучение по снижению риска аварий должно регулярно проводиться для всех медработников. 1 -2 р. /год, а также для всех новых сотрудников. С пострадавшим медработником необходимо будет обговорить факт аварии: избегая обвинений, осуждения, обсудить поочередность событий, предшествующих аварии. Должен быть подготовлен отчет об аварийной ситуации, но медработник должен быть уверен, что это не будет использовано против него службой безопасности на рабочем месте. 17

Оказание ПКП – АРВ терапия (1) В зависимости результатов теста на ВИЧ и риска при аварийной ситуации, действия таковы: – Если результат теста у пациента – возможного источника инфекции отрицательный, ИЛИ – результат теста у пострадавшего работника положительный, – АРВ-профилактику не проводят – переадресация для оказания помощи при ВИЧ Если результат тестирования на ВИЧ у работника отрицательный, а у пациента положительный: Определяют уровень риска при аварийной ситуации, и если ПКП показано: – работнику проводят четырехнедельный курс АРВ-профилактики, во время которого отслеживают возможные побочные эффекты; – Еженедельно в течение 4 -х недель ПКП встречаться с работником; – у работника повторяют тестирование на ВИЧ через 1, 3 и 6 месяцев после контакта; – направляют работника на консультирование. 18

Оказание ПКП – АРВ терапия (2) Риск при аварийных ситуациях: – При уколе иглой, если игла с большим отверстием, если она побывала в вене или имело место глубокое проникновение = высокий риск – При уколе маленькой иглой после внутримышечной, подкожной инъекции, или неглубокого проникновения, без крови = низкий риск – Необходим клинический подход, а также очень важны все детали происшедшей аварии. 19

Оказание ПКП – АРВ терапия (3) Если невозможно определить статус пациентаисточника: – Расценивать источник как “+” в условиях повышенного риска (например, игла от ПИНа) – Расценивать как “-” в условиях низкого риска, например в клинике по лечению диабета. Определить иммунный статус сотрудника по ВГВ и при необходимости провести вакцинацию Если есть возможность – протестировать медработника и источник на ВГС 20

Оказание ПКП – АРВ терапия (4) Провести подробное консультирование медработника, пострадавшего при аварийной ситуации Провести консультирование, не осуждая при этом сотрудника Остановиться на безопасном поведении, чтобы предотвратить повторение аварии Упомянуть: – Значение результатов тестирования – При назначении ПКП – проконсультировать о возможных побочных эффектах, лекарственных взаимодействиях и о приверженности. – Необходимость информирования своих сексуальных партнеров о происшедшем и обязательно в течение 6 месяцев со времени аварии пользоваться презервативами. 21

Профилактика после полового контакта Риск заражения при половом контакте: – – 0, 1– 3, 0% для пассивного партнера при анальном сношении, 0, 1% – 0, 2% для женщины при вагинальном сношении, 0, 03% – 0, 09% для мужчины при вагинальном сношении. при низкой вирусной нагрузке риск заражения меньше. После случайного полового контакта профилактика не рекомендуется. При разрыве презерватива, если пара дискордантная – проводится профилактика Жертвам сексуального насилия профилактика проводится по тем же правилам, что и для медицинских работников. 22

Проведение ПКП: рекомендации ПКП следует начинать как можно раньше, лучше в первые 2 часа после контакта, но не позже, чем через 72 часа после контакта. ВААРТ. При выборе схемы учитывают, какие препараты получал пациент – источник инфекции и возможную перекрестную устойчивость к различным препаратам. 23

Проведение ПКП Показания к АРВ-профилактике А. Контакт с ВИЧ на рабочем месте Б. Прочие контакты: – Единичный контакт высокого риска за последние 72 часа – Половой контакт с ВИЧ-инфицированным или партнером из группы высокого риска 24

Проведение ПКП Российские рекомендации Степень риска заражения Объем химиопрофилактики Высокая (тип 1). При глубоком колющем (иглой) или резаном (скальпель и. т. д) повреждении, сопровождающимся кровотечением» . Настоятельно рекомендуется комбинированная терапия в течение 4 -х недель: прием 3 -х препаратов 2 НИОТ АЗТ 200 мг х 3 раза/сутки; 3 ТС 150 мг х 3 раза/сутки и ИП (SQV 600 mg x 3 3 раза в сутки; NFV 250 мг х 2 раза Умеренная (тип 2). При неглубоких поражениях с «капельным» отделением крови Предлагается АРТ в том же режиме с применением в течение 4 -х недель Минимальная (тип 3). При поверхностной травматизации кожи и слизистых или попадании биологических жидкостей на слизистые Желательна АЗТ в течение 4 -х недель или другим НИОТ МЗ РФ 2003. Профилактика профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинского персонала. Информационно-методические материалы 25

Проведение ПКП Протокол: препараты А. Начать в первые часы после контакта (обязательно в первые 72 часа). Б. Назначить трехкомпонентную терапию курсом на 4 недели: Первые два препарата - зидовудин и ламивудин: – зидовудин - 300 мг внутрь 2 раза в сутки, и – ламивудин - 150 мг внутрь 2 раза в сутки Третий препарат (выбрать из ИП): – лопинавир/ритонавир – 400/100 мг внутрь 2 раза в сутки (первый выбор) – Альтернативы, но менее предпочтительны: – нелфинавир - 750 мг внутрь 3 раза в сутки, или 1250 мг внутрь 2 раза в сутки – саквинавир/ритонавир – 1000/100 мг внутрь 2 раза в сутки. 26

Проведение ПКП Протокол: препараты Альтернативные препараты необходимы, если пациент-источник на 2 -й схеме АРТ Оптимально – необходима консультация инфекциониста – Альтернативно - вместо зидовудина иногда можно использовать ставудин – 40 мг внутрь 2 раза в сутки, если вес тела >60 кг, или 30 мг внутрь 2 раза в сутки, если вес тела 60 кг, или 250 мг внутрь 1 раз в сутки, если вес тела

Проведение ПКП Протокол: препараты Подтвержденный риск: – Гепатотоксичность невирапина у получавших ПКП. В связи с этим, NVP противопоказан при ПКП. ННИОТ можно назначать в следующих случаях: – при непереносимости нелфинавира, лопинавира/ритонавира и индинавира – если у источника инфекции установлена устойчивость ВИЧ к другим препаратам, но сохранена чувствительность к ННИОТ. 28

Проведение ПКП Протокол: препараты Провести лабораторные исследования с целью выявления противопоказаний к АРВ препаратам и определения исходных показателей для дальнейшей оценки побочных эффектов лечения: Тест на беременность Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и числа тромбоцитов Биохимические показатели функции печени – АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза – общий билирубин 29

Ситуационная задача Врач вынула занозу из пальца бездомного мужчины. Она положила иглу, а во время уборки инструментов укололась этой иглой через перчатку. Что ей следует немедленно сделать? Каков риск заражения ВИЧинфекцией и вирусным гепатитом? 33

Что следует сделать немедленно? Позвонить врачу для получения АРВ препаратов Проверить свою кровь на ВИЧ Сделать разрез через прокол, чтобы вытекающая кровь промыла рану Промыть рану водой с мылом Заполнить бланк отчета о случае профессионального контакта 34

Что следует сделать немедленно? В первую очередь оказать себе первую помощь: – Промывать рану в течение 15 минут водой с мылом – Делать разрез для широкого раскрытия раны нет необходимости – При попадании биологической жидкости в глаза промывать водой в течение 15 минут с помощью специального приспособления (мини-душа или фонтанчика) 36

Что следует сделать во вторую очередь? Оценить риск инфицирования ВИЧ и вирусами гепатитов Тип биологической жидкости – Инфекционно опасные: кровь, выделения из половых органов, цереброспинальная жидкость, мокрота – Инфекционно неопасные: моча, рвотные массы, каловые массы (при отсутствии примеси крови) Обстоятельства контакта – Вид иглы: укол полой иглой опаснее, чем шовной – Контакт биологической жидкости с неповрежденной кожей не относится к опасным контактам, за исключением случаев обширного или длительного (более пяти минут) контакта 37

Что следует сделать в третью очередь? Сохранять спокойствие - времени достаточно Немедленно обратиться к медицинским работникам, которые способны оценить произошедший случай и при необходимости назначить АРВ профилактику - не следует делать вид, что ничего не случилось! Следуя назначениям специалистов, пройти первичное тестирование на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис, а затем повторить обследование через 6 месяцев Зарегистрировать случай профессионального контакта, результаты тестирования и назначенную схему АРТ Выяснить номер, по которому следует обращаться в случае развития побочных эффектов или при возникновении какихлибо вопросов 38

Что следует предпринять в связи с произошедшим контактом? Не допускать ситуаций, в которых возможен обмен биологическими жидкостями, до получения результатов окончательного тестирования* Осознать, что этот случай можно пережить Осознать, что риск инфицирования на самом деле очень низкий Понять, что ощущать тревогу в данной ситуации вполне оправданно и нормально Получить необходимую поддержку со стороны друзей * Это означает постоянно использовать презервативы, отказаться от донорства, не пользоваться чужими гигиеническими принадлежностями, например, принадлежностями для бритья, расческой и зубной щеткой, и не допускать, чтобы другие пользовались вашими принадлежностями 39

Каков риск инфицирования медицинского работника при уколе иглой? 1. ВИЧ 2. Гепатит В 3. Гепатит С 0, 0% 0, 3% 2% 30% 40

Каков риск инфицирования медицинского работника при уколе иглой? Гепатит С 0, 0% 0, 3% 2% 30% 44

Риск передачи вируса при травме острым инструментом, загрязненным биологической жидкостью инфицированного пациента Пациент ВИЧ+ Риск 0, 3% HBs. Ag+ HBe. Ag+ Гепатит C 3% 30%* 2% * Невакцинированные медработники 45

ПКП после профессионального контакта Вопросы для размышления: – Что следует делать после укола иглой? – Кто будет назначать АРВ профилактику? – Есть ли возможность начать ПКП в течение двух часов после контакта? 36 часов? 72 часов? – У кого можно проконсультироваться по поводу побочных эффектов? – Кто будет делать анализы крови? – Смогу ли я сообщить об этом случае моим близким? Протоколы ВОЗ для стран СНГ, стр. 125 -131 Пр 46

ПКП после профессионального контакта Убедитесь в том, что медицинские работники знают, что следует делать в случае профессионального контакта, и доведите до их сведения информацию о возможности проведения постконтактной АРВ профилактики (ПКП) Лучше всего, если ПКП будет начата в течение первых двух часов после контакта ПКП эффективна, если начать прием препаратов в течение первых 72 часов после контакта Необходимо выяснить заранее координаты врача, к которому следует обращаться за консультацией и ПКП после профессионального контакта Регистрация результатов тестирования, обстоятельств профессионального контакта и проводимого лечения Пр 47

Печально, но факт… В 50% случаев травмы острыми инструментами получают люди, не осуществляющие непосредственный уход за больными… Это может случиться и с Вами! 48

Исследование случаев производственных травм медицинского персонала, случившихся в течение года в английских больницах Обстоятельства получения травм – Травмы иглами, лежащими на рабочих поверхностях – Травмы иглами, проколовшими пластиковые контейнеры – Травмы рук, обусловленные переполнением контейнеров для острых инструментов… 49

Мудрые советы Стремление полностью обезопасить профессиональную деятельность похвально. Но будьте готовы ко всему! Составьте план, в котором изложите порядок действий в случае профессионального контакта с передающимися с кровью возбудителями и укажите координаты врача, к которому следует обращаться в подобных случаях; разместите план в доступном месте Наличие плана действий при профессиональном контакте поможет медицинским работникам лучше выполнять свою работу 50

План действий при профессиональном контакте с биологической жидкостью (и др. потенциально заразными материалами) 1. Оказание первой помощи пострадавшему (см правила самопомощи) 2. Оценить риск возможного заражения 3. Тестировать пациента – (возможного) источника на ВИЧ, ВГВ, ВГС, сифилис, используя быстрые тесты, хотя бы для обследования на ВИЧ 4. После получения информированного согласия – тестировать пострадавшего медработника на ВИЧ, ВГВ, ВГС, сифилис 5. Подготовить акт об аварии (профессиональном контакте с потенциально заразным биоматериалом) в 2 х экз, завизированный 2 -я очевидцами (и – в дальнейшем руководителем учреждения) 6. Доложить об аварии руководителю подразделения, руководителю медучреждения и главной медсестре. Сделать запись об аварии в соответствующем журнале медучреждения 51

План действий при профессиональном контакте с биологической жидкостью (и др. потенциально заразными материалами) 7. После обсуждения обстоятельств аварии со специалистом Центра СПИД (номер телефона для связи со специалистом) – назначение (или не назначение): – – а) дополнительного дообследования (тест на беременность, клинический анализ крови, биохимия крови и др.) б) 4 недельного курса экстренной АРВТ с целью ПКП 8. Проведение клинико-лабораторного мониторинга во время АРВТ и после ее окончания 52

УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
Р.А.Хальфин
6 августа 2007 года N 5961-РХ

Предупреждение заражения, в том числе медицинских работников,
вирусом иммунодефицита человека на рабочем месте

Настоящие методические рекомендации подготовлены Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с условиями Соглашения между Российской Федерацией и Международным банком реконструкции и развития о займе для финансирования проекта "Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа" N 4687-RU в рамках подготовки нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний (приказ Минздравсоцразвития России от 1 апреля 2005 года N 251 "О создании Рабочей группы по подготовке нормативных правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний") при участии ФГУ "Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора" (Нарсия Р.С.).

Введение

Эпидемия ВИЧ является дополнительным фактором, создающим чрезмерные нагрузки для здравоохранения. Необходимо вложение бюджетных ассигнований на инфраструктуру, людские ресурсы, оборудование и материалы в целях адекватного оказания услуг пациентам и эффективной защиты работников здравоохранения. Профилактику и контроль профессиональных факторов риска, связанных с ВИЧ, можно обеспечить путем обучения на постоянной основе на рабочем месте в службах здравоохранения.

Осуществление национальной программы по организации деятельности по предупреждению заражения ВИЧ на рабочем месте должно быть направлено: на разработку изменений законодательной базы; развитию кадровых ресурсов для службы здравоохранения; подготовки квалифицированного медицинского персонала; создание условий, гарантирующих безопасность, на рабочем месте. Масштабы распространения ВИЧ-инфекции соответствуют глобальной эпидемии. В мире наиболее распространенным путем передачи ВИЧ служат гетеросексуальные контакты. В России часто встречается передача ВИЧ при употреблении наркотиков с помощью шприцев. Отмечены случаи передачи вируса лицам, выполняющим свои служебные обязанности. Меры защиты должны, прежде всего, касаться предотвращения передачи ВИЧ через кровь.

Передача ВИЧ в условиях ЛПУ возможна: от пациента к медработнику; от медицинского работника к пациенту при использовании инвазивных процедур; от пациента к пациенту.

Стремительный рост количества ВИЧ-инфицированных в мире и в России влечет за собой появление риска профессионального заражения вирусом иммунодефицита человека для медицинских работников. Только в 2001 году в одной из областей России произошло более 500 случаев аварийных контактов с биологическими жидкостями, инфицированными различными вирусами, в том числе 10 случаев при оказании помощи ВИЧ-инфицированным.

В 1997 году СДС (Центры по контролю за заболеваемостью, США) получили сообщения о 52 документально подтвержденных случаях ВИЧ-сероконверсии у медицинских работников, работающих с ВИЧ-инфицированными пациентами

Еще 114 случаев профессионального заражения ВИЧ были зарегистрированы СДС ранее. Учитывая тот факт, что из биологических жидкостей максимальная концентрация ВИЧ содержится в крови, наиболее часто происходит заражение при контакте с инфицированной ВИЧ кровью. Из 6498 случаев повреждения кожных покровов среди медицинских работников инструментами, загрязненными ВИЧ-инфицированной кровью, развитие инфекции наблюдалось в 21 случае.

Это соответствует средней вероятности заражения 0,3%

В РФ, в соответствии с приказом МЗ РФ N 275, ежегодно проводится тестирование на AT к ВИЧ медицинских работников, осуществляющих помощь ВИЧ-позитивным пациентам и работающих с материалами, содержащими ВИЧ.

За весь период обследования с 1987 по 2006 годы было выявлено более 300 ВИЧ позитивных медработников, но только двое из них были инфицированы при исполнении служебных обязанностей. Причинами заражения остальных медиков оказались сексуальные контакты и парентеральное употребление наркотиков.

Почти все случаи заражения ВИЧ медицинских работников обусловлены уколом иглой при оказании помощи ВИЧ-инфицированному. Это происходит при выполнении забора крови из вены, внутривенных инъекций и переливания инфузионных препаратов.

В России наиболее часто профессиональному риску заражения ВИЧ подвергаются:

- Средний медицинский персонал - процедурные медицинские сестры, работающие в стационарах и отделениях, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным пациентам.

- Оперирующие хирурги и операционные сестры.

- Акушеры-гинекологи.

- Патологоанатомы.

Биологические жидкости, при контакте с которыми возможно заражение ВИЧ: кровь; сперма; влагалищные выделения; любые жидкости с примесью крови; содержащие ВИЧ культуры и культуральные среды; синовиальная жидкость; цереброспинальная жидкость; плевральная жидкость; перикардиальная жидкость; амниотическая жидкость.

Факторы, от которых зависит риск заражения ВИЧ:

- ВИЧ-статус пациента и стадия заболевания. Если у пациента острая инфекция или поздняя стадия заболевания (СПИД), то вируса в крови больше и риск заражения выше.

- Получает ли пациент антиретровирусную терапию; если получает, то риск заражения ниже.

- Наличие у пациента устойчивых к лечению штаммов ВИЧ (в этом случае антиретровирусная терапия может быть неэффективна).

- Степень контаминации заразным материалом инструмента. Укол иглой после взятия крови из вены опаснее по сравнению с уколом иглой после внутримышечной инъекции.

- Степень нарушения целостности кожных покровов и слизистой при травмировании медработника.

- Обработка раневой поверхности. Немедленное выдавливание крови, промывание антисептическим раствором снижают риск заражения.

- Своевременное проведение медработнику химиопрофилактики заражения ВИЧ-противоретровирусными препаратами препятствует инфицированию.

Предотвращение передачи инфекции в ЛПУ

Устранения опасности контакта с инфицированными предметами за счет использования средств защиты, например, очков, перчаток, масок и защитной одежды.

- Безопасная организация труда.

- Непрерывное обучение персонала методам профилактики инфекции.

Действия в случае профессионального заражения

1. Оперативно сообщать обо всех случаях возможного профессионального заражения ВИЧ руководителю организации.

2. Направлять оперативное донесение в Федеральный центр по профилактике и борьбе со СПИДом в случае состоявшегося заражения.

Администрации медицинских учреждений надлежит разработать программу, включающую следующие элементы:

оценить риск на рабочем месте; определять первоочередные задачи и характер профилактических мероприятий; найти способы удовлетворения потребностей в обеспечении защиты персонала; предусмотреть соответствующее финансирование; применять стандарты и протоколы по безопасности на рабочем месте; обеспечивать оптимальную рабочую нагрузку на персонал; обучать новых сотрудников правилам профилактики инфекций; проводить анализ случаев травматизма при работе с иглами и другими острыми инструментами; постоянно осуществлять наблюдение и выявлять вновь возникающие риски заражения; ознакомлять сотрудников с современными источниками информации о факторах риска травматизма при работе с травмоопасными инструментами, инфекционными субстратами, с примерами успешной борьбы с этими рисками; постоянно обучать медперсонал безопасному обращению с травмоопасными и инфекционными субстратами, включая их обезвреживание и адекватную утилизацию.

Посещать занятия по профилактике инфекций, передающихся парентеральным путем, и выполнять соответствующие рекомендации, включая прививки от гепатита В.

- Перед любой работой с травмоопасными инструментами заранее спланировать свои действия в том числе, касающиеся их обезвреживания.

- Стараться не пользоваться опасным медицинским инструментарием, если можно найти безопасную и достаточно эффективную замену ему.

- Не надевать колпачки на использованные иглы.

- Своевременно выбрасывать использованные иглы в специальный (непрокалываемый) мусороуборочный контейнер.

- Без промедления сообщать обо всех случаях травматизма при работе с иглами, другими острыми предметами, инфицированными субстратами. Это поможет вовремя получить необходимую медицинскую помощь.

- Сообщать администрации обо всех замеченных факторах, повышающих риск травматизма на рабочем месте.

- Оказывать содействие администрации при выборе устройств (системы забора крови и др.). Оказывать предпочтение устройствам с защитными приспособлениями.

- Подготовка медицинских работников всех уровней: руководителя, врачей, медицинских сестер, социальных работников, консультантов и других специалистов.

- Предоставлять полную и точную информацию о передаче и факторах риска инфекции.

- Обучать методам борьбы с дискриминацией и стигматизацией.

- Разработать, внедрить и укрепить меры по соблюдению конфиденциальности.

Действия при состоявшихся аварийных ситуациях

При повреждении кожи (порез, укол), если появилось кровотечение из поврежденной поверхности, его не нужно останавливать в течение нескольких секунд. Если нет кровотечения, то надо выдавить кровь, кожу обработать 70 град. спиртом, затем раствором йода.

При попадании заразного материала на лицо и другие открытые участки тела:

- тщательно моют мылом, затем протереть кожу 70 град. спиртом.

Глаза:

- промыть водой.

При попадании заразного материала в ротовую полость:

- прополоскать 70 град, спиртом.

При попадании заразного (или подозрительного на инфицирование ВИЧ) материала на халат, одежду:

- место немедленно обработать одним из растворов дезинфицирующих средств;

- обеззаразить перчатки;

- снять халат и замочить в одном из растворов;

- сложить в стерилизационные коробки для автоклавирования.

Кожу рук и другие участки тела под загрязненной одеждой:

- протирают 70 град. спиртом.

Обувь обрабатывают двукратным протиранием ветошью, смоченной в растворе одного из дезинфицирующих средств.

При попадании инфицированного материала на пол, стены, мебель, оборудование и другие окружающие предметы: залить загрязненное место любым дезинфицирующим раствором с экспозицией 30 минут, затем протереть.

Химиопрофилактика парентеральной передачи ВИЧ

Принципы химиопрофилактики парентеральной передачи ВИЧ

1. В медицинском учреждении должна быть четкая и простая инструкция, когда и как проводить химиопрофилактику:

I этап - начало химиопрофилактики;

II этап - проведение подробного изучения риска заражения и причин аварии, подготовка отчетов.

2. При угрозе парентерального заражения: повреждении кожных покровов загрязненным ВИЧ инструментом попадании зараженного ВИЧ материала на слизистые или поврежденную кожу рекомендуется проведение химиопрофилактики антиретровирусными препаратами.

3. Очень важно начать химиопрофилактику как можно раньше, желательно в первые два часа после возможного заражения. Если ее невозможно начать сразу по схеме высокоинтенсивной терапии, то как можно раньше необходимо начать прием препаратов, имеющихся в наличии.

4. После 72 часов начало химиопрофилактики или расширение ее схемы бессмысленно, но при настоятельном желании пострадавшего химиопрофилактика может быть назначена.

Показания к началу химиопрофилактики

Если контакт произошел с биологическим материалом, взятым у больного ВИЧ-инфекцией, рекомендуется начать химиопрофилактику парентерального заражения ВИЧ.

Если ВИЧ статус пациента, с кровью которого произошел контакт, неизвестен, рекомендуется провести его обследование на антитела к ВИЧ с помощью разрешенных к применению экспресс-тестов.

При получении положительного результата рекомендуется назначение химиопрофилактики заражения ВИЧ. Дальнейшее обследование пациента с целью подтверждения или исключения диагноза ВИЧ-инфекции проводится в установленном порядке.

Если ВИЧ-статус потенциального источника заражения неизвестен и его невозможно установить, химиопрофилактика может быть назначена по эпидемиологическим показаниям решением ответственного врача.

Схемы химиопрофилактики парентеральной передачи ВИЧ

С появлением схем высокоактивной противоретровирусной терапии (лечение несколькими противоретровирусными препаратами разных групп) их стали использовать в схемах химиопрофилактики парентерального и полового заражения ВИЧ, поскольку теоретически они должны быть более эффективны, чем химиопрофилактика по схеме монотерапии (лечение одним препаратом), эффективность которых была доказана. В частности доказана эффективность следующей схемы химиопрофилактики (риск заражения снижается на 70%): зидовудин - перорально по 0,2 г 3 раза в сутки в течение 4 недель. Рекомендовано в соответствии с приказом МЗ РФ N 170 от 16.08.94 . Данная схема химиопрофилактики может быть использована в качестве альтернативной при невозможности применения более интенсивной схемы или нежелании пострадавшего ее применять. При непереносимости зидовудина или уровне гемоглобина ниже нормы его рекомендуется заменить на фосфазид (по 0,4 г 2 раза в сутки).

Схемы высокоактивной противоретровирусной терапии, рекомендуемые для проведения химиопрофилактики парентерального и полового заражения ВИЧ

Основная схема:

Лопиновир/ритоновир по 3 капсулы 2 раза в сутки + зидовудин по 0,3 2 р. в сутки + ламивудин по 0,15 2 раза в сутки (предпочтительно использовать комбинированную форму зидовудин/ламивудин).

При невозможности своевременного начала основной схемы (в том числе непереносимость препаратов, входящих в основную схему, или наличие противопоказаний к ним) применяются альтернативные схемы. В качестве альтернативной может быть использована любая схема высокоактивной противоретровирусной терапии, включающая в себя ингибиторы протеазы ВИЧ.

При развитии непереносимости одного из препаратов осуществляется его замена в соответствии с общими правилами, описанными в руководствах по противоретровирусной терапии ВИЧ-инфекции.

Для схем, включающих в себя ненуклеозидные ингибиторы обратной транкриптазы ВИЧ, существуют некоторые ограничения.

Особенность применения эфавиренза.

Поскольку эфавиренз обладает тератогенным действием, он противопоказан в первом триместре беременности. Его не рекомендуется назначать беременным и женщинам детородного возраста.

Особенность применения невирапина.

Поскольку повторное использование невирапина у людей с нормальным уровнем CD4 лимфоцитов в крови может привести к развитию угрожающих жизни побочных эффектов (некроз ткани печени), его применение в схемах химиопрофилактики парентерального и полового заражения ВИЧ не рекомендуется. Если другие противоретровирусные препараты отсутствуют, допустим однократный прием невирапина с последующим началом терапии по другой схеме.

При назначении химиопрофилактики проводятся исследования крови медработника для возможной последующей коррекции схемы терапии: биохимическое (креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, ACT); клиническое (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, нейтрофилы, лейкоцитарная формула); тест на беременность.

Поскольку срок начала химиопрофилактики может иметь решающее значение, если в наличии имеются не все лекарственные препараты, необходимые для составления полноценной схемы терапии, предпочтительнее назначить хотя бы один препарат, а остальные добавить позже.

Медицинский работник после эпизода аварийного контакта с источником заражения должен наблюдаться не менее 12 месяцев.

Оформление аварийных ситуаций

- О каждом аварийном случае необходимо немедленно сообщить руководителю подразделения или его заместителю.

- Травмы, полученные медработниками, должны учитываться в каждом ЛПУ и актироваться как несчастный случай на производстве.

- По факту травмы заполняется журнал "По учету травматизма" и составляется "Акт эпидрасследования" причины травмы и связи причины травмы с исполнением своих служебных обязанностей.

Рекомендации о проведении химиопрофилактики можно получить у специалиста Центра СПИДа по телефону. В ночное время, выходные и праздничные дни решение о начале противоретровирусной терапии принимает ответственный врач по больнице.

- О факте травматизма следует доложить в Центр СПИД и ЦГСЭН.

- Оформление аварийной ситуации проводится в соответствии с законами и нормативными актами, принятыми на уровне федерального правительства и субъектов Федерации.

Оформлять документацию в случае аварии целесообразно по прилагаемой схеме:

Регистрация аварии в журнале аварий:

Форма N 1

Ф.И.О. медработника

Должность медработника

Проводимая манипуляция

краткое описание

предпринятые меры

подпись зав. подразделения (в ночное время дежурного и ответственного врача)

подпись старшей мед. сестры

Форма N 2


Данные о пациенте, при оказании помощи которому произошла авария:


дата рождения

ВИЧ-статус:

1. Диагноз ВИЧ-инфекции подтвержден

- дата подтверждения

- стадия ВИЧ-инфекции

- находится ли пациент на противоретровирусной терапии

- уровень РНК в плазме

- количество СД4, СД8 лимфоцитов, их отношение

2. ВИЧ статус неизвестен

- кровь на антитела к ВИЧ взята, но результат не получен

- кровь на антитела к ВИЧ не взята (указать причину)

3. Получен положительный результат экспресс-теста на антитела к ВИЧ

4. Получен отрицательный результат экспресс-теста.

Вирусные гепатиты В и С:

1. - кровь на наличие HBsag

2. - кровь на наличие суммарных антител к гепатиту С.

Стандартное лабораторное обследование на антитела/антиген ВИЧ медработника и пациента проводится:

- В день регистрации аварийной ситуации;

- через 3 месяца;

- 6 месяцев;

- 12 месяцев; после эпизода аварийного контакта с источником заражения.

Пострадавший должен быть предупрежден, что он может послужить источником ВИЧ-инфекции в течение всего периода наблюдения и поэтому ему надлежит соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать возможной передачи ВИЧ. Учитывая последствия профессионального заражения при исполнении своих служебных обязанностей, приняты гарантии в ФЗ N 38 "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" статья 4, гарантии в области труда статья 22.

1. Федеральный закон "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" от 30.09.99 N 52-ФЗ (изменения от 30.12.2001; 10.01, 30.06.2003; 22.08.2004).

2. Федеральный закон "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)" от 30.03.95 N 38 (изменен от 22.08.2004).

3. Санитарные правила "Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности" СП 1.2.011-94 . Госкомсанэпиднадзора России. - Москва, 19941.

4. Санитарные правила "Безопасность работы с микроорганизмами 3-4 групп патогенности и гельминтами" СП 1.2.731-99. МЗ РФ. - Москва, 1999 год (изменен 2.3.5.021-94 от 30.12.94).

5. Санитарно-эпидемиологические правила "Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами" СП 3.1.958-00. МЗ РФ. - Москва, 2000 год.

6. Санитарные правила "Гигиенические требования к учреждениям, организациям, предприятиям и лицам, занимающимся дезинфекционной деятельностью" СП 3.5.675-97. Минздрав России. - Москва, 1998 год.

7. Санитарные правила и нормы "Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений" СанПиН 2.1.7.728-99. ФЦГСЭН Минздрава России. - Москва, 1999 год.
10. Приказ Минздравмедпрома РФ "О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации" от 16.08.94 N 170 .

Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
Нормативные документы для главного врача,
N 10, октябрь, 2007 год

Несомненно, как и все заболевания ВИЧ вызывает брезгливость по отношению к его носителю, все усугубляется и тем, что это заболевание в настоящее время не лечится, а лишь подвергается некоторому замедлению развития. Во всем мире на одной рабочей площадке встречаются здоровые и ВИЧ-инфицированные работники и в этом не ничего страшного, однако дискриминация по этому поводу не утихает даже сейчас, когда о данном вирусе известно многое.
Для того, чтобы хоть как-то поменять картину происходящего, Министерство труда и социальной защиты РФ вместе с Международной организацией труда, Минздравом РФ и Роспотребнадзором разработали специальный обучающий модуль о правилах поведения с ВИЧ-инфекции на рабочем месте. Предполагается, что такой модуль будет включен в примерные программы обучения по охране труда для работодателей и работников.
Замминистра труда Григорий Лекарев сообщил, что социологические исследования перманентно показывают низкий уровень знаний населения о способах передачи ВИЧ и мерах профилактики, хотя информации и в поликлиниках, и в других местах постоянного скопления людей, в том числе образовательных учреждениях, достаточно много. Что уж говорить о том, что в правовых вопросах наши граждане и того менее осведомленные. Относительно защиты от дискриминации, конфиденциальности ВИЧ-инфицированных зачастую возникает множество проблем.
Для того, чтобы проинформировать работодателей и работников, ведомства разработали специальный обучающий модуль по вопросам профилактики и лечения ВИЧ/СПИДа на рабочем месте. Основой для такого модуля послужил уже существующий обучающий продукт, предназначенный для обучения населения, он предполагает оценку уровня знаний и поведенческого риска в отношении инфицирования ВИЧ, который был разработан по заказу Минздрава Ростовской области.
Общество в целом нуждается в разъяснительной работе по вопросам ВИЧ-инфицирования, а также по недопущению стигмы и дискриминации в отношении тех, кто приобрел смертельно опасный вирус. Это же касается и рабочих мест.
Модуль пока находится в стадии доработки, но в скором времени он будет размещен в свободном доступе на сайте Минтруда. После доработки он будет включен в примерные программы обучения по охране труда отдельных категорий застрахованных, а также в обучающие программы организаций и инструктажей по охране труда. Минтруд надеется, что такие меры приведут к профилактике ВИЧ-инфекции среди всего работающего населения.
Однако модуль обучения – это относительное нововведение, сейчас в некоторых субъектах Российской Федерации обязательства сторон по участию в реализации программ, направленных на поддержание здоровья на рабочем месте, включая профилактические мероприятия, включены в региональные соглашения между объединениями профсоюзов, работодателями и правительством субъекта.