Для цитирования: Бурылина О.М., Виссарионова И.В. Стандарты и медицинские технологии в эстетической медицине // РМЖ. 2007. №19. С. 1389

Оказание квалифицированной косметологической помощи в наши дни требует от врача не только своевременного выявления заболевания, постановки правильного диагноза и назначения адекватной лекарственной терапии, но и создание и развитие системы стандартизации, как основы повышения профилактических и лечебно-диагностических мероприятий при решении задач сохранения и улучшения здоровья населения.

В 1992 году Европейское региональное бюро Все-мир-ной Организации Здравоохранения (ВОЗ) согласовало определение качества медицинской помощи для его дальнейшего изучения и оценки: «Качественной должна считаться медицинская помощь, соответствующая стандартам медицинских технологий при отсутствии осложнений, возникающих в результате лечения, и достижении удовлетворенности пациента». Между-народные стандарты ИСО серии 9000-2001 определяют качество, как совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности.
Слово «стандарт» образовано от английского standard - норма, образец, мерило. Любая мера - это стандарт или исходная, образцовая технология для сопоставления с ней аналогичных других. Оценка качества строится на сопоставлении реальной ситуации с «эталоном». Стан-дар-ты следует рассматривать, как базовые (эталонные) показатели качества в системе здравоохранения.
Они определяют:
- минимальный уровень обеспечения качества через обязательные требования, образующие основу государственных гарантий медицинской помощи;
- объемы и виды помощи, перечни конкретных технологий, работ и услуг с научно доказанной эффективностью;
- направления дальнейшего повышения уровня качества через создание дополнительных научно обоснованных рекомендаций.
В соответствии с новым Федеральным законом № 184-ФЗ «О техническом регулировании» (27 декабря 2002 г.) к документам в области стандартизации, используемым на территории Российской Федерации, относятся:
- национальные стандарты;
- правила стандартизации, нормы и рекомендации в области стандартизации;
- применяемые в установленном порядке классификации, общероссийские классификаторы технико-эко-номической и социальной информации;
- стандарты организаций.
Отраслевая программа «Управления качеством в здравоохранении», принятая в 2002 и вступившая в силу в 2003 году, и Федеральный закон «О техническом регулировании» составили основу системы стандартизации в здравоохранении. Устранились отраслевые и административно-территориальные стандарты. Теперь стандарты организаций могут приниматься со статусом добровольных документов. Обязательные для выполнения требования к продукции, процессам и услугам стали устанавливаться только в технических регламентах. Стандартизацией в здравоохранении является деятельность, направленная на достижение оптимальной степени упорядочивания в здравоохранении путем разработки и установления требований, норм, правил, характеристик условий, продукции, технологий, работ, услуг, применяемых в здравоохранении. Выделяют 3 наиболее крупных eе объекта:
- ресурсное обеспечение здравоохранения (требования к кадрам, материальным, финансовым, информационным ресурсам);
- процессы (лечебно-диагностические, профилактические, реабилитационные, организационные, производственные);
- эффективность (исходы заболеваний, социально-экономические показатели).
В области здравоохранения так же, как и по всем другим отраслям, до 2010 года, после вступления в силу закона о техническом регулировании, необходимо:
- разработать и обеспечить принятие технических регламентов по важнейшим проблемам здравоохранения;
- решить вопросы с отменой национальных ранее принятых отраслевых стандартов;
- развивать системы стандартов организаций, включая принятие ныне действующих отраслевых стандартов в качестве стандартов организаций;
- готовить предложения с вескими обоснованиями по совершенствованию действующей законодательной базы в области здравоохранения;
- развивать и обеспечивать активное функционирование и взаимодействие технических комитетов по стандартизации в области здравоохранения, в том числе по медицинским технологиям и т.д.
В 2004 году Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии РФ (Ростех-регу-лирование) утвердило новый технический комитет «Медицинские технологии» - ТК № 466 , который разработал и утвердил в 2007 году национальные стандарты ГОСТ Р 52600-2006 «Протоколы ведения больных. Общие положения» Приказ Ростех-регу-лиро-вания № 288-ст от 05.12.06 (взамен ОСТ 91500.09.0001-1999 «Протоколы ведения больных. Общие требования», дата введения 01.10.2007) и ГОСТ Р 52623-2006 «Техно-логии выполнения простых медицинских услуг. Общие положения» Приказ Ростехрегулирования № 341-ст от 27.12.06 (взамен ОСТ 91500.09.0001-1999 «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие положения», дата введения 01.01.2008).
Вышеперечисленные базисные требования относятся в равной мере и к эстетической медицине.
С 2002 года в ФГУП «Институт пластической хирургии и косметологии» проводится большая работа по созданию и внедрению системы менеджмента качества, направленной на удовлетворение потребностей и ожиданий своих пациентов, работников организации, различных обществ эстетической медицины, других заинтересованных сторон с целью достижения, поддержания и повышения эффективности и возможностей предприятия в целом.
В настоящее время медицинские технологии разрабатываются в таком важном направлении, как косметология (терапевтическая, хирургическая). Представ-ленный перечень работ и услуг составлен по отраслевому классификатору «Простые медицинские услуги» (ОК ПМУ 91500.09. 0001-2001, приказ № 113 МЗ РФ от 10 апреля 2001 г.) и утвержден как нормативный документ института уже в 2002 году. Он наиболее полно отражает работы и услуги в области косметологии, которые, в свою очередь, отражают терапевтические и хирургические, врачебные и медсестринские.
Разработка технологий выполнения простых медицинских услуг проводилась сначала согласно ОСТ 91500.09.0001-1999 «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие положения» и приказа № 346 Минздравсоцразвития РФ от 31.12.2004.
Каждая медицинская технология отражает регламентацию требований к персоналу, выполняющему медицинскую услугу, условиям ее вы¬полнения и функционального назначения, материально-техническому обеспечению, дости¬гаемым результатам, параметрам оценки качества, особенностям добровольного информационного согласия пациента на выполнение медицинской услуги и др. В дальнейшем при разработке новых медицинских технологий мы будем руководствоваться новыми дополнительными положениями и требованиями национального стандарта ГОСТ Р 52623-2006 «Техно-ло-гии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования», который будет введен с 1 января 2008 года.
На основе большого практического и теоретического опыта врачей дерматовенерологов и пластических хирургов были выделены основные моменты стандартизации. Все усилия были направлены на установление единых требований к выполнению простых медицинских услуг и структу¬рированию методик, то есть на технологии, как составляющие стандартов.
Этапы разработки технологий включали постадийно формирование рабочей группы, обучение членов рабочей группы методоло¬гии разработки, консультирование, разработку первых редакций, рецензиирование и обсуждение результатов рецензирования, подго¬товку окончательных редакций Технологий, передачу их в отдел регистрации медицинских технологий Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.
Коллективом Института пластической хирургии и косметологии разработаны проекты более 30 медицинских технологий, из которых 19 утверждены отделом регистрации медицинских технологий Минздрава РФ.
Медицинские технологии позволят оптимизировать работы и услуги по косметологии (терапевтической и хирургической) (код 06.037) и облегчат работу с ними дерматокосметологов, дерматовенерологов, пластических хирургов, отоларингологов, онкологов, радиологов, челюстно-лицевых хирургов и других специалистов. Они предназначены для врачей, регламентируют сестринский процесс выполнения работ медицинских сестер по отпуску косметических процедур, эпиляторов, анестезистов, операционных медицинских сестер и т.д.
Представленный перечень работ и услуг, составлен по отраслевому классификатору «Простые медицинские услуги» (ОК ПМУ 91500.09. 0001-2001, приказ № 113 МЗ РФ от 10 апреля 2001 г.) и наиболее полно отражает работы и услуги в области косметологии, которые, в свою очередь, отражают терапевтические и хирургические, врачебные и медсестринские.
01 Методы функционального обследования
без использования приспособлений, приборов
(физикальные исследования, включая сбор жалоб, анамнеза, перкуссию, пальпацию и аускультацию)
01.01 Кожа, подкожно-жировая клетчатка, придатки кожи
01.01.004 Сбор анамнеза и жалоб в косметологии
01.01.005 Определение дермографизма
06 Рентгенологические исследования
и рентгенотерапия
06.01 Кожа
06.01.001 Букки-терапия при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки и придатков кожи
08 Морфологическое исследование тканей
08.01 Кожа, подкожно-жировая клетчатка, придатки кожи
08.01.001 Морфологические исследования препарата кожи
08.01.002 Цитологические исследования препарата/ мазков-отпечатков кожи
08.01.003 Гистохимическое исследование препарата кожи
08.05 Система органов кроветворения и кровь
08.05.003 Определение содержания эритроцитов в крови
08.05.004 Определение содержания лейкоцитов в крови
08.05.005 Определение содержания тромбоцитов в крови
08.05.006 Соотношение лейкоцитов в крови (формула крови)
08.05.007 Просмотр мазка крови для анализа аномалий морфологии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов
08.05.008 Определение содержания ретикулоцитов крови
08.05.009 Определение цветового показателя
08.05.010 Определение среднего содержания гемоглобина в эритроцитах
09 Исследования биологических жидкостей
09.05 Системы органов кроветворения и кровь
09.05.002 Оценка гематокрита
09.05.003 Определение содержания общего гемоглобина
09.05.009 Определение содержания С-реактивного белка
09.05.021 Определение содержания общего билирубина
09.05.022 Определение содержания фракций билирубина
09.05.023 Определение содержания глюкозы
09.05.026 Определение содержания холестерина
11 Специальные методы получения исследуемых образцов, методы доступа и введения
11.01 Кожа, подкожно-жировая клетчатка, придатки кожи
11.01.001 Биопсия кожи
11.01.002 Подкожное введение лекарств и растворов
11.01.003 Внутрикожное введение лекарств
11.01.004 Биопсия узелков, тофусов
11.01.005 Получение материала для бактериологического исследования, пунктата (биоптата) пролежня
11.01.008 Соскоб кожи
11.01.009 Инъекционное введение лекарственных ве-ществ в очаг поражения кожи
11.01.010 Склеротерапия телеангиэктазий
11.01.011 Введение искусственных имплантатов в мягкие ткани
11.01.012 Введение искусственных наполнителей в мягкие ткани с целью коррекции формы

12 Исследования функции органов или тканей
с использованием специальных процедур,
приспособлений и методик, не обозначенных
в других рубриках
12.05 Система органов кроветворения и кровь
12.05.001 Исследование скорости оседания эритроцитов
12.05.005 Определение основных групп крови (А, В, АВ, О)
12.05.006 Определение резус-принадлежности
12.05.014 Исследование времени свертывания крови (плазмы)
12.05.015 Исследование времени кровотечения
12.05.023 Определение тепловых гемолизинов в сыворотке
12.05.027 Определение протромбинового времени
13 Исследования и воздействия на сознание,
поведение и психическую сферу
13.31 Прочие
13.31.001 Обучение самоуходу
13.31.003 Аутогенная тренировка
14 Манипуляции сестринского ухода
14.01 Кожа, подкожно-жировая клетчатка, придатки кожи
14.01.005 Чистка кожи лица и шеи
14.01.006 Вапоризация кожи лица
14.01.007 Наложение горячего компресса на кожу лица
14.01.008 Чистка кожи лица с помощью ложки Унны
14.01.009 Удаление комедонов
14.01.010 Удаление милиумов
14.01.011 Удаление кожного сала
14.01.012 Наложение маски на лицо
14.01.013 Наложение маски на кисти
14.01.014 Проведение депиляции
14.01.015 Проведение эпиляции
14.01.016 Втирание растворов в волосистую часть головы
14.01.017 Бритье кожи предоперационное или поврежденного участка
15 Десмургия, иммобилизация, бандажи,
ортопедические пособия
15.01 Кожа, подкожно-жировая клетчатка, придатки кожи
15.01.001 Перевязки при нарушениях целостности кожных покровов
15.01.002 Перевязки при гнойных заболеваниях кожи и подкожной клетчатки
15.20 Женские половые органы
15.20.001 Перевязки при операциях на женских половых органах и органах малого таза
15.25 Орган слуха
15.25.001 Перевязки при операциях на органе слуха
15.26 Орган зрения
15.26.ХХХ Перевязки при операциях на мягких тканях придаточного аппарата глаза
15.27 Орган обоняния
15.27.001 Перевязки при операциях на органе обоняния
16 Оперативное лечение
16.01 Кожа, подкожно-жировая клетчатка, придатки кожи
16.01.001 Удаление поверхностно расположенных инородных тел
16.01.005 Хирургическая обработка раны или инфицированной ткани
16.01.008 Иссечение поражения кожи
16.01.009 Иссечение поражения подкожно-жировой клетчатки
16.01.ХХХ Иссечение кожи и подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки (абдоминопластика)
16.01.011 Сшивание кожи и подкожной клетчатки
16.01.012 Ушивание открытой раны (без кожной пересадки)
16.01.014 Кожная пластика для закрытия раны
16.01.028 Вскрытие фурункула
16.01.030 Удаление ангиомы кавернозной
16.01.031 Удаление звездчатой ангиомы
16.01.032 Удаление телеангиэктазий
16.01.033 Удаление атеромы
16.01.034 Удаление доброкачественных новообразований кожи
16.01.035 Удаление доброкачественных новообразований подкожно-жировой клетчатки
16.01.036 Удаление угрей
16.01.037 Удаление контагиозных моллюсков
16.01.038 Удаление татуировки
16.01.039 Дермабразия
16.01.040 Иссечение рубцов
16.01.041 Дерматологический пилинг
16.01.042 Трансплантация волос головы
16.01.ХХХ Вскрытие инфильтрата (угревого элемента)
16.01.ХХХ Внутрикожная контурная пластика
16.01.ХХХ Коррекция рубцов
16.03 Костная система
16.03.006 Коррекция перелома носовой кости
16.03.013 Пластические операции в области подбородка или щеки
16.03.024 Костная пересадка
16.03.039 Репозиция отломков
16.07.025 Контурная пластика
16.07.ХХХ Коррекция верхней губы
16.07.ХХХ Устранение дефекта неба
16.07.ХХХ Устранение дефекта наружного носа
16.07.ХХХ Пластика альвеолярного отростка верхней челюсти
16.08 Верхние дыхательные пути
16.08.008 Пластика носа
16.08.013 Подслизистая резекция носовой перегородки
16.08.014 Репозиция костей носа
16.08.ХХХ Реконструкция носа
16.20.ХХХ Атрофия молочной железы
16.20.ХХХ Маммопластика при гипертрофии молочных желез
16.20.ХХХ Увеличивающая маммопластика
16.20.ХХХ Коррекция ареолярного комплекса молочных желез
16.21 Мужские половые органы
16.21.ХХХ Коррекция гинекомастии
16.25 Органы слуха
16.25.005 Сшивание наружного уха
16.25.ХХХ Выступающее ухо
16.25.ХХХ Устранение дефекта ушной раковины
16.25.ХХХ Формирование ушной раковины при анотии/микротии
16.26 Орган зрения
16.26.004 Устранение дислокации слезной железы
16.26.014 Вскрытие ячменя, абсцесса века
16.26.015 Иссечение обызвествленной мейбомиевой железы
16.26.017 Трансплантация волосяных фолликулов
16.26.018 Эпиляция ресниц
16.26.019 Устранение эпикантуса
16.26.021 Коррекция блефароптоза
16.26.024 Блефарорафия
16.26.026 Ушивание раны века
16.26.025 Удаление инородного тела или новообразования век
16.26.026 Ушивание раны века
16.26.039 Тарзопластика
16.26.100 Имплантация аллопластических материалов в глазницу
16.26.101 Удаление имплантата глазницы
16.26.102 Орбитотомия
16.26.106 Пластика глазницы
16.26.ХХХ Блефаропластика
16.31 Прочие
16.31.002 Оперативное лечение пупочной грыжи
16.31.003 Оперативное лечение околопупочной грыжи
16.31.004 Оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки
16.31.008 Иссечение брюшной стенки и пупка
17 Методы электромагнитного лечебного
воздействия на органы и ткани
17.01 Кожа, подкожно-жировая клетчатка, придатки кожи
17.01.001 Электропунктура и электропунктура в рефлексотерапии
17.01.002 Биорезонансная терапия в рефлексотерапии
17.01.003 Воздействие на точки акупунктуры другими физическими факторами
17.01.004 Ионофорез кожи
17.01.005 Дезинкрустация кожи
17.01.006 Броссаж кожи
17.01.007 Дарсонваль кожи
17.01.ХХХ Микротоки
17.01.ХХХ Ультразвуковое воздействие на кожу и подлежащие ткани, сосуды
17.01.ХХХ УВЧ-терапия при болезнях кожи
17.02 Мышечная система
17.02.001 Миоэлектростимуляция
17.13 Система микроциркуляции
17.13.001 Электрофорез лекарственных препаратов при нарушениях микроциркуляции
17.31 Прочие
17.31.ХХХ Дерматопигментация (перманентный татуаж)
19 Лечебная физкультура
19.31 Прочие
19.31.001 Упражнения на укрепление мышц передней брюшной стенки
19.31.ХХХ Упражнения для укрепления мышц лица и шеи
20 Лечение климатическими воздействиями (вода, воздух и др.)
20.01 Кожа
20.01.ХХХ Применение кислородно-озоновой смеси
21 Лечение с помощью простых физических воздействий на пациента (массаж, игло- и рефлексотерапия, мануальная терапия)
21.01. Кожа, подкожно-жировая клетчатка
21.01 002 Массаж лица
21.01.003 Массаж шеи/области декольте
21.01.004 Массаж кистей
21.01.005 Массаж волосистой части головы
21.01.006 Пилинг массаж
21.01.007 Вакуумный массаж кожи
21.01.ХХХ Пирсинг
21.01.ХХХ Проколы ушной раковины, мочек ушных раковин

21.09 Нижние дыхательные пути и легочная ткань
21.09.001 Иглорефлексотерапия
21.24 Периферическая нервная система
21.24.002 Иглорефлексотерапия
21.24.004 Массаж
21.26 Орган зрения
21.26.001 Массаж век
21.26.003 Промывание конъюнктивальной полости
21.26.005 Наложение монокулярной и бинокулярной повязки (наклейки, завязки) на глазницу
22 Лечение с помощью лучевого (звукового, светового, ультрафиолетового, лазерного воздействия)
22.01 Кожа, подкожно-жировая клетчатка, придатки кожи
22.01.001 Ультразвуковое лечение кожи
22.01.002 Лазерная шлифовка кожи
22.01.003 Лазерная деструкция ткани кожи
22.01.004 Лазерная коагуляция телеангиоэктазий
22.01.005 Низкоинтенсивное лазерное облучение кожи
22.01.ХХХ Радиохирургическое удаление новообразований кожи
22.01.ХХХ Электрохирургическое удаление новообразований кожи
22.01.ХХХ Гальванокаустика кожи
24 Методы диагностики и лечения, основанные на тепловых эффектах
24.01 Кожа, подкожно-жировая клетчатка, придатки кожи
24.01.002 Применение компрессов
24.01.003 Применение пузыря со льдом
24.01.004 Криодеструкция новообразований кожи
24.01.005 Криомассаж кожи
24.01.ХХХ Криодеструкция бородавок

Утверждение медицинских технологий в эстетической медицине на основе национальных стандартов, медицинских регламентов только набирает силу. Предстоит большая и кропотливая работа по созданию гармонизированной нормативной базы, которая поможет врачам, занимающимся эстетической медициной, решить ряд технологических проблем, достигнуть высокого уровня качества лечения пациентов путем предупреждения ошибок и осложнений. Одно из основных условий стандартизации технологий - организация системы предупреждающих действий, разработка необходимых процедур и последовательное их проведение. И чем ответственнее медицинский персонал отнесется к выявлению проблем, касающихся рисков, тем больше шансов добиться положительных результатов лечения и улучшить качество жизни пациентов косметологического профиля. Данное положение имеет определенное юридическое значение, являясь объективным критерием качества лечебно-диагностического процесса, устанавливая баланс права и обязанности как для врача, так и пациента.

Литература
1. ГОСТ Р ИСО 9001-2001 «Системы менеджмента качества. Требования» с изменением 1/ Госстандарт России.-М.,2003.
2. ГОСТ Р 52623-2006 от 27.12.2006 № 341 «Технологии выполнении я простых медицинских услуг. Общие требования» (взамен ОСТ 91500.01.0004-2000) (будет введен 01.01.2008).
3. Основы стандартизации в здравоохранении: учебное пособие / Под ред. А.И.Вялкова, П.А. Воробьева.- М.: «Ньюдиамед», 2002.
4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2000 г.№ 299 «О введении в действие отраслевого стандарта «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования» (ОСТ 91500.01.0004-2000).
5. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.04.2001. № 113 «О введении в действие отраслевого классификатора «Простые медицинские услуги»» (ОК91500.09.0001- 2001).
6. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 декабря 2004 № 346 «Об организации выдачи разрешений на применение медицинских технологий» (зарегистрирован 10 февраля 2005).
7. Политехнический словарь Изд.3./ Под ред.А.Ю.Ишлинский.-М.: Сов.энциклопедия, 1989.

Стандарты работы медицинской организации. «Стандарт ведения врачебного приема. Клиентоориентированный сервис»

Не секрет, что большинство врачей медицинских организаций — это совместители, т.е. врачи приходят на записанных клиентов в свои часы работы.

Все эти врачи уже где-то работают, а большинство из них работают в лечебно- оздоровительных учреждениях государственной бюджетной медицины. У каждого доктора свое понимание, как работать с пациентом, свой опыт ведения врачебного приёма. Зачастую в такой ситуации врачи коммерческого медицинского центра, куда они пришли, в их понимании, на подработку, даже не знают друг друга. Не говоря уж о единых методах и технологиях ведения врачебного приема, процесса оказания медицинской услуги в конкретном медицинском центре.

Но самое главное — что многие врачи, пришедшие в частную медицину, не понимают разницы в подходах работы с пациентом в бюджетной и коммерческой медицине. В их работе отсутствует культура клиентоориентированного сервиса. Поэтому руководителю медицинского центра, главному врачу необходимо кропотливо и системно работать с каждым врачом по формированию этой культуры для того, чтобы клиенты коммерческого медицинского центра почувствовали разницу в оказании медицинской услуги в частном медицинском центре и бюджетной поликлинике и приходили к вам снова и снова.

Для такой работы с врачами коммерческого медицинского центра/клиники и необходим «Стандарт ведения врачебного приема», в котором детально описаны как конкретное руководство взаимодействия с пациентом, все элементы клиентоориентированного сервиса.

Не менее важно выработать единый подход в оказании медицинской услуги и ведении пациента для всего медицинского центра/клиники.

К сожалению, в большинстве частных медицинских центров, такой подход отсутствует, а если он и есть в понимании руководителя медицинского центра и его ведущих специалистов, то он не формализован, все на словах, а значит не очевидно, что такое понимание есть у всего врачебного персонала медицинского центра/клиники. Все это ведет к потере клиентов, потере прибыли медицинского центра.

Опишу стандартный подход в оказании медицинской услуги для многих частных медицинских центров.

Итак, в неком медицинском центре есть набор медицинских услуг, под которые получена медицинская лицензия. Приглашаются под этот набор услуг врачи. Далее врачи ведут прием и лечение, как они привыкли это делать на других своих работах. В назначенный час приходит пациент к врачу, ему провели консультативный прием, выписали лечение в рамках своей нозологии. И все! Дальше врач не вспоминает про своего пациента, пока он не запишется к нему на прием. Нет системы ведения пациента и системного лечебного процесса, характерного для данного конкретного медицинского центра. Чтобы исправить эту ситуацию, опять же необходимо разработать свой корпоративный «Стандарт ведения врачебного приема», в котором устанавливаются ваши конкретные технологии и требования.

Для того, чтобы такой стандарт появился, необходимо, прежде всего, разработать концепцию ведения лечебного процесса для вашего медицинского центра/клиники. Например, в рамках такой концепции может быть принят комплексный подход в лечении пациента, в рамках которого должны быть в определенных ситуациях междисциплинарные врачебные консилиумы. Такие консилиумы позволяют выработать индивидуальную программу лечения для пациента и значительно повысить эффективность лечебного процесса и принести дополнительную прибыль медицинскому центру.

После принятой концепции разрабатывается документ «Стандарт ведения врачебного приема». По этому стандарту проводятся инструктажи с каждым врачом медицинского центра. Для контроля установленных в этом стандарте требований тоже должна быть специальная процедура контроля качества медицинской услуги, также описанная как стандарт вашего медицинского центра, например, стандарт «Контроль и оценка качества врачебного приема и лечебного процесса». За выполнение этой процедуры в вашем медицинском центре/клинике, должен быть определен специалист, например эксперт по контролю качества медицинской услуги или главный врач.

Внедрение в работу медицинского центра/клиники таких технологий как , стандарт , значительно повысят удовлетворенность вашим медицинским центром/клиникой ваших пациентов, которые будут приходить к вам снова и снова, т.е. количество повторных приемов увеличится как минимум вдвое, а значит вдвое увечится прибыль медицинского центра.

Познакомьтесь с подробным содержанием стандарта клиентоориентированного сервиса для врачей — «Стандарт ведения врачебного приема» и другими стандартами работы медицинской организации в «Каталоге стандартов работы медицинской организации»

Получите бесплатно выдержки из стандартов прямо сейчас на ваш e-mail в Каталоге Стандартов работы мед. центра/клиники.
В заявке пишите «Каталог стандартов»

Российская ФедерацияПриказ Минздравмедпрома РФ

О введении в действие отраслевого стандарта "Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования"

установить закладку

установить закладку

1. Ввести в действие с 01.09.2000 отраслевой стандарт "Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования (далее ОСТ ТПМУ N 91500.01.0004-2000) (приложение) .

2. Департаменту организации медицинской помощи населению и профилактики неинфекционных заболеваний (Карпеев А.А.), Управлению научно-исследовательских медицинских учреждений (Ткаченко С.Б.) и Управлению медицинских проблем материнства и детства (Корсунский А.А.) обеспечить разработку технологий выполнения простых медицинских услуг в соответствии с требованиями ОСТа ТПМУ N 91500.01.0004-2000 .

3. Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Пальцев М.А.) осуществлять с 01.09 2000 ведение ОСТ ТПМУ N 91500.01.0004-2000 и координацию деятельности по разработке технологий простых медицинских услуг.

4. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Российской Федерации Волкова А.И.

Приложение

УТВЕРЖДЕНО
приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 31.07.2000 N 299

СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ

ТЕХНОЛОГИИ ВЫПОЛНЕНИЯ
ПРОСТЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ,
ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ

91500.01.0004-2000

Предисловие

ВВЕДЕН ВПЕРВЫЕ

Настоящий отраслевой стандарт "Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования" не может быть полностью или частично воспроизведен, тиражирован и распространен в качестве официального издания без разрешения Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Отраслевой стандарт

ТЕХНОЛОГИИ ВЫПОЛНЕНИЯ
ПРОСТЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ,
ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ.

Дата введения 2000-09-01

01 ВВЕДЕНИЕ

Отраслевой стандарт 91500.01.0004-2000 "Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования" (далее ОСТ ТПМУ) разработан в Лаборатории проблем стандартизации в здравоохранении (заведующий профессор П.А. Воробьев) Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Основанием для разработки ОСТа ТПМУ являются постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 N 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" и "Программа работ по созданию и развитию системы стандартизации в здравоохранении" от 21 июля 1998 года, приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.12.98 N 374 "О введении классификатора "Простые медицинские услуги" .

ОСТ ТПМУ разработан с учетом принципов, правил и требований, установленных в стандартах Государственной системы стандартизации Российской Федерации (ГОСТ Р 1.0-92 - ГОСТ Р 1.5-92), решения коллегий Министерства здравоохранения Российской Федерации, Государственного комитета Российской Федерации по стандартизации, метрологии и сертификации, Совета исполнительных директоров территориальных фондов обязательного медицинского страхования от 03.12.97 N 14/43/6-11 "Об основных положениях стандартизации в здравоохранении", приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС N 12/2 от 19.01.98 "Об организации работ по стандартизации в здравоохранении" , приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 08.12.98 N 354 "О порядке рассмотрения и утверждения проектов нормативных документов по стандартизации в здравоохранении" и практического опыта отечественной и международной стандартизации в области технологий выполнения простых медицинских услуг.

ОСТ ТПМУ согласно "Основным положениям стандартизации в здравоохранении" относится к группе 01 - "Основные положения".

Областью применения ОСТа ТПМУ является система стандартизации в здравоохранении, нормативный документ является базовым для разработки отраслевых стандартов технологий выполнения отдельных простых медицинских услуг.

01.02 Цели и задачи

ОСТ ТПМУ создан с целью нормативного обеспечения и унификации процесса разработки, принятия, внедрения отраслевых стандартов технологий выполнения простых медицинских услуг и оценки качества их выполнения.

	ОСТ ТПМУ разработан для решения следующих задач:
	нормативного обеспечения разработки и внедрения стандартов технологий выполнения простых медицинских услуг;
	установления единых требований к порядку профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных с. различными заболеваниями;
	унификации расчетов стоимости медицинской помощи, разработок программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизации системы взаиморасчетов между территориями за оказанную гражданам медицинскую помощь;
	контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории субъекта Российской Федерации в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

01.03 Определения и сокращения

В настоящем ОСТе ТПМУ применяются термины в интерпретации, делающие их однозначными для восприятия. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины и определения:

Простая медицинская услуга
Технология выполнения простой медицинской услуги	Нормативный документ системы стандартизации здравоохранения, содержащий совокупность методик выполнения простой медицинской услуги.
Методика выполнения простой медицинской услуги	Раздел нормативного документа, содержащий требования к выполнению простой медицинской услуги единственным или одним из альтернативных способов, включая требования к условиям, ресурсам, процессам, работам и результатам выполнения простых медицинских услуг.
Протокол ведения больного	Нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом, или при определенной клинической ситуации.
Последствия (результаты)	Исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.
Федеральный орган по стандартизации в здравоохранении	Орган, занимающийся стандартизацией в здравоохранении, признанный на национальном уровне, основная функция которого (среди прочих) заключается в разработке и принятии нормативных документов, которые доступны широкому кругу потребителей.
Орган по стандартизации в здравоохранении	Орган, занимающийся стандартизацией в субъекте Российской Федерации, на предприятии, в медицинском учреждении, ассоциации, иных общественных организациях.
В тексте документа используются следующие сокращения:
	Отраслевой стандарт "Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования"
	Технологии выполнения простых медицинских услуг
	Всемирная организация здравоохранения
	Обязательное медицинское страхование граждан
	Простая медицинская услуга
	Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
Орган по стандартизации	Федеральный орган по стандартизации в здравоохранении, орган по стандартизации в здравоохранении

01.04 Общие принципы построения
ОСТа ТПМУ

Код отраслевого стандарта расшифровывается следующим образом:

ОСТ ТПМУ представляет собой систематизированный свод правил, определяющих порядок и последовательность формирования стандартов технологии выполнения простых медицинских услуг, структуру нормативного документа, единые требования к внедрению и оценке результатов применения ГТМУ. ОСТ ТПМУ представляет собой открытую систему, элементы которой поддаются корректировке и дополнению.

01.04.01 Порядок копирования отраслевых

ОСТ ТПМУ предусматривает шестиступенчатую иерархическую классификацию стандартов технологии выполнения простых медицинских услуг. На каждой ступени кодировка осуществляется по значимым классификационным признакам.

Каждый стандарт технологии выполнения простой медицинской услуги имеет общую для всех (константную) часть кода: 91500.11. Эта константная часть отражает принадлежность нормативного документа (стандарта технологии выполнения простой медицинской услуги) к отрасли "Здравоохранение" (91500) согласно ОКОНХ и, согласно "Основным положениям стандартизации в здравоохранении", к группе нормативных документов 11 - "Требования к оказанию медицинских услуг".

На трех ступенях вариабельной части кода располагают трехступенчатый код ПМУ, согласно ОК ПМУ . Год утверждения стандарта технологии выполнения простой медицинской услуги и его нового пересмотра располагается в конце вариабельной части кода.

Таким образом, каждый стандарт технологии выполнения простой медицинской услуги располагается в группе, которая имеет 19 значный цифровой код следующей структуры:

год утверждения стандарта ТПМУ

трехступенчатый код ПМУ согласно ОК ПМУ

группа нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении

отрасль "Здравоохранение" по ОКОНХ

	При этом:
		Код отрасли здравоохранение по ОКОНХ ;
		группа нормативных документов системы стандартизации в отрасли, согласно "Основным положениям стандартизации здравоохранения";
	ХХ.ХХХ.ХХ	02.01 Рабочие группы Стандарты технологий выполнения простых медицинских услуг разрабатываются рабочей группой, состоящей из экспертов - специалистов в определенной области медицины в порядке, установленном настоящим ОСТом ТПМУ. В разработке каждого ОСТа принимает участие не менее трех специалистов в данной области, представляющих не менее трех медицинских учреждений, общественных медицинских организаций, научных обществ. Желательно привлечение представителей общественных организаций пациентов, организаторов здравоохранения, а при необходимости - экономистов, юристов, социальных работников, представителей духовенства и др., а также медицинских сестер к разработке технологии ПМУ, выполняемых совместно врачом и медицинской сестрой, и врачей при разработке технологии ПМУ, выполняемой медицинскими сестрами. Решение о создании рабочей группы принимается в инициативном порядке Министерством здравоохранения Российской Федерации, Российской академией медицинских наук, территориальными органами управления здравоохранением, федеральным или территориальными фондами ОМС, медицинскими и научно-медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями, научными обществами, профессиональными медицинскими общественными организациями, общественными объединениями больных, группой специалистов. Рабочая группа в инициативном порядке собирается на первое заседание, на котором рассматривается список возможных экспертов, привлекаемых к разработке нормативного документа, определяется руководитель рабочей группы, делопроизводитель, учреждение, ответственное за делопроизводство по нормативному документу и, в последующем, - за его мониторирование, регламент работы рабочей группы, формируется предложение на разработку нормативного документа. Каждый эксперт вправе предложить дополнительных членов рабочей группы, число членов рабочей группы не ограничивается, никто не может отказать эксперту во включении в состав рабочей группы. Эксперт может быть кооптирован в состав рабочей группы по рекомендации одного из ее членов или по письменному направлению организации, в которой эксперт работает с обоснованием необходимости включения его в рабочую группу. Исключение кого-либо из экспертов из рабочей группы в процессе разработки нормативного документа не допустимо иначе как по письменному заявлению самого эксперта. В проекте нормативного документа, передаваемого на рассмотрение в Орган по стандартизации, должны быть личные росписи всех экспертов, участвовавших в его разработке в качестве авторов. Все решения рабочая группа принимает на основе согласия (консенсуса). Личное присутствие всех экспертов на заседаниях рабочей группы не обязательно, возможны внесение в письменном виде дополнений и изменений заочно, что должно быть отражено в регламенте работы рабочей группы. Все предложения по включению (исключению) определенных позиций в нормативный документ должны быть обоснованы в письменном виде, решения по степени обоснованности должны быть изложены в нормативном документе. Все предложения по изменениям и дополнениям к порядку разработки стандартов технологии выполнения простых медицинских услуг, регламентированному настоящим ОСТом ТПМУ, выносятся рабочей группой на рассмотрение специально создаваемой при Органе по стандартизации профильной комиссии (далее по тексту Комиссии). Задачей ее является более детальное рассмотрение вопросов, касающихся разработки, ведения и обновления нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении. Комиссия принимает окончательное решение, обязательное для всех участников разработки нормативного документа. 02.02 Критерии и признаки, используемые при составлении отраслевых стандартов технологий выполнения ПМУ При разработке стандартов технологии выполнения простых медицинских услуг эксперты используют требования, содержащиеся в соответствующих нормативных документах системы стандартизации в здравоохранении, результаты опубликованных научных исследований с учетом приведенных ниже характеристик: Для методов диагностики: чувствительность - частота положительных результатов при наличии определенного заболевания (с указанием чувствительности при основных заболеваниях); специфичность - частота отрицательного результата при отсутствии заболевания (с указанием специфичности при основных заболеваниях); прогностическая ценность - вероятность заболевания при положительном результате и вероятность отсутствия - при отрицательном; отношение правдоподобия - отношение вероятности данного результата у лиц с заболеванием к вероятности данного результата у лиц без заболевания; безопасность метода - суммарная частота побочных эффектов и осложнений при применении данного метода диагностики с приведением их полного перечня; ориентировочную стоимость метода исследования с учетом капитальных затрат, текущих прямых и косвенных расходов; соотношение стоимость/эффективность - ориентировочные расчеты по стоимостной целесообразности использования того или иного метода диагностики при основных социально значимых заболеваниях. Для методов профилактики, лечения, реабилитации: действенность - частота доказанных положительных эффектов, полученных в рандомизированных клинических исследованиях при определенных заболеваниях; эффективность - частота доказанных положительных результатов лечения при определенном заболевании в нерандомизированных когортах больных; выборочность - частота доказанных нулевых или отрицательных результатов при определенном заболевании; терапевтическая ценность - отношение эффективности к выборочности; безопасность метода - суммарная частота побочных эффектов и осложнений при применении данного метода лечения; нередко рассчитывается как частота возникновения смертельных или иных тяжелых осложнений на миллион врачебных назначений или выполненных простых услуг; степень доступности - отношение числа граждан страны, которые могут получить своевременно данную услугу с учетом территориальных особенностей регионов и разобщенности медицинских учреждений, наличия соответствующего оборудования и специалистов к числу граждан, не могущих своевременно получить такую услугу; ориентировочная стоимость метода лечения с учетом капитальных затрат, прямых и косвенных расходов; Для дополнительных методов (уход, вспомогательные простые медицинские услуги) безопасность метода - суммарная частота побочных эффектов и осложнений при применении данного вспомогательного метода; степень доступности - отношение числа граждан страны, которые могут получить своевременно данную услугу с учетом территориальных особенностей регионов и разобщенности медицинских учреждений, наличия соответствующего оборудования и специалистов к числу граждан, не могущих своевременно получить такую услугу; ориентировочная стоимость вспомогательного метода с учетом капитальных затрат, прямых и косвенных расходов; оценка соотношения стоимость/эффективность или иные экономические расчеты. Эксперты при разработке каждого ОСТа ТПМУ должны ответить на все поставленные выше вопросы, что должно найти отражение в тексте документа. В случае отсутствия информации или однозначных ответов эксперты должны сделать соответствующую запись в нормативном документе. 02.03 Экспертиза проектов стандартов технологий выполнения ПМУ Экспертиза (рецензирование) проекта стандарта технологии выполнения ПМУ осуществляется по направлению разработчиков ОСТа в соответствии с решением Органа по стандартизации. Порядок рецензирования регламентирован . При проведении экспертизы независимый эксперт (рецензент) должен в письменном виде дать ответы наследующие вопросы: Представленный проект отраслевого стандарта технологии выполнения ПМУ ведения больных Вам понятен? Ваше отношение к актуальности отраслевого стандарта технологии выполнения ПМУ? Представленный отраслевой стандарт технологии выполнения ПМУ будет полезен (бесполезен) для практического здравоохранения и в чем его польза (отсутствие пользы, вред)? Литература по отраслевому стандарту технологии выполнения ПМУ представлена достаточно полно, ничего из имеющихся сведений не пропущено, данные изложены адекватно? Краткое изложение доказательств и заключений экспертов приемлемых для решения поставленных задач. Я согласен со всеми требованиями отраслевого стандарта технологии выполнения ПМУ (я не согласен со следующими требованиями отраслевого стандарта технологии выполнения ПМУ). Я буду использовать представленный отраслевой стандарт технологии выполнения ПМУ в своей практике (я не буду использовать отраслевой стандарт технологии выполнения ПМУ без существенной переделки (какой)). Дополнительная информация по представленному проекту отраслевого стандарта технологии выполнения ПМУ. По решению Комиссии Органа по стандартизации перечень и формулировки вопросов, поставленных перед экспертом, могут быть изменены в установленном порядке. Эксперт отвечает на все поставленные перед ним вопросы в письменном виде в срок до 30 дней с момента получения проекта нормативного документа. В случае необходимости продления срока экспертизы эксперт в письменном виде сообщает об этом в рабочую группу с указанием сроков окончания экспертизы и обоснованием сроков переноса ее окончания Рабочая группа не вправе отказать эксперту на увеличение общего срока экспертизы до 60 дней. Более длительные сроки экспертизы ОСТа не предусматриваются. В случае отсутствия в установленные сроки письменного заключения по представленному проекту нормативного документа устанавливается, что эксперт согласен со всеми пунктами представленного проекта нормативного документа. 02.04 Апробация проектов отраслевых стандартов технологий выполнения ПМУ Общий порядок апробации отраслевых нормативных документов регламентирован отраслевым стандартом 91500.01.0002-2000 "Порядок апробации и опытного внедрения проектов нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении" . Необходимость апробации проекта стандарта технологии выполнения ПМУ или отдельных его разделов (методик) устанавливается Комиссией Органа по стандартизации при утверждении технического задания на разработку ОСТа технологии выполнения ПМУ. Апробация (испытание) ОСТа технологии выполнения ПМУ выполняется по программе, разработанной экспертами и утверждаемой Комиссией Органа по стандартизации с учетом правил и норм клинических исследований, включал число больных, входящих в испытание, критерии оценки эффективности и безопасности технологий выполнения ПМУ, правовых и этических аспектов. Число организаций может быть уменьшено в случае обоснованной необходимости решением Комиссии Органа по стандартизации. Результаты экспертизы и апробации рассматриваются на заседании Комиссии и, в случае положительного решения проект стандарта технологии выполнения ПМУ, передается на рассмотрение Органа по стандартизации для последующего принятия и введения в действие Министерством здравоохранения Российской Федерации. В случае отрицательного решения соответствующей комиссии документ возвращается разработчику для устранения замечаний и, при необходимости, для повторной экспертизы и (или) апробации. 02.05 Внедрение отраслевых стандартов технологий выполнения ПМУ Общий порядок внедрения отраслевых нормативных документов регламентирован . Внедрение ОСТов технологий выполнения ПМУ предусматривает использование отраслевых стандартов технологии выполнения ПМУ в медицинских учреждениях Российской Федерации соответствующего звена здравоохранения и профильности вне зависимости от ведомственной принадлежности и формы собственности. Порядок мониторирования результатов применения соответствующего ОСТа организациями-мониторами, сбор информации организацией-разработчиком, ответственной за мониторирование ОСТа, обобщение результатов мониторирования рабочей группой, внесение рабочей группой дополнений и изменений к стандарту технологии выполнения ПМУ выполняется в установленном порядке. 03 СТРУКТУРА ОТРАСЛЕВЫХ СТАНДАРТОВ ТЕХНОЛОГИЙ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОСТЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ 03.01 Разделы отраслевых стандартов технологий выполнения ПМУ ОСТ технология выполнения ПМУ разделяется на четыре основные части: 03.02 Введение Во введении приводятся сведения о разработчиках ОСТа технологии выполнение ПМУ с указанием фамилий, занимаемых должностей, адресов и телефонов по следующей схеме: Во введении формулируются цели и задачи разработки и внедрения данного ОСТа технологии выполнения ПМУ, область применения, литературные ссылки. Целью и основными задачами разработки и внедрения отраслевых стандартов технологии выполнения ПМУ могут являться улучшение качества оказания медицинской помощи при определенных заболеваниях, обеспечение ее доступности, социально-экономические решения, внедрение новых методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации в клиническую практику и т.д. Под областью применения стандарта технологии выполнения ПМУ подразумевается уровень (категория) лечебно-диагностических учреждений и их подразделений, в которых предусматривается выполнение технологий, регламентируемых данным стандартом. Во введении дается расширенное определение ПМУ, перечень методик, приводятся данные клинической эпидемиологии, обосновывается медико-социальная значимость разработки данного нормативного документа. Литературные ссылки содержат перечень литературы, послужившей основанием для разработки ОСТа технологии выполнения ПМУ, включая данные мета-анализа, экономические обоснования, данные обзоров, опубликованных международных и отечественных "консенсусов", сообщений из практики, оригинальные исследования, ссылки на электронные носители информации - "web-адреса", сведения из иных нормативных документов. 03.03 Требования отраслевых стандартов технологий выполнения ПМУ Требования ОСТа "Технологии выполнения простой медицинской услуги" разрабатываются отдельно для каждой методики выполнения услуги. Для каждой ПМУ может быть большое число методик. Эксперты в процессе создания нормативного документа должны решить вопрос о количестве методик, входящих в разрабатываемый ОСТ и все ли нижеследующие разделы должны входить в каждую методику или часть разделов может быть объединена в отдельные главы (например - трактовка результатов исследования часто не зависит от метода выполнения исследования). Выделяют следующие обязательные разделы: Требования к специалистам и вспомогательному персоналу, включая требования к обеспечению безопасности труда медицинского персонала. Требования к условиям выполнения методики ПМУ и функциональное назначение ПМУ. Материальные ресурсы (приборы, инструментарий, реактивы, лекарственные средства, прочий расходуемый материал), необходимые для выполнения методики ПМУ. Характеристика методики выполнения ПМУ. Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики. Достигаемые результаты и их оценка. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации, в процессе выполнения ПМУ, к диетическим назначениям и ограничениям, к подготовке пациента (при необходимости). Форма информированного согласия пациента при выполнении методики и дополнительная информация для пациента и членов его семьи. Параметры оценки и контроля качества выполнения методики. Стоимостные характеристики методики. 03.03.01 Требования к специалистам и вспомогательному персоналу, включая требования к обеспечению безопасности труда медицинского персонала Требования к специалистам и вспомогательному персоналу устанавливаются экспертами по следующим позициям: Требования по безопасности труда при выполнении услуги должны содержать ссылки на соответствующие нормативные документы (ГОСТ, ОСТ, санитарные правила и нормативы, правила противопожарной безопасности, техники безопасности и др.). В случае отсутствия регламентирующих документов необходимо дать описательную характеристику безопасности условий выполнения методики ПМУ. 03.03.02 Условия выполнения методики и функциональное назначение ПМУ Условия оказания медицинской помощи и функциональное назначение медицинской помощи регламентированы "Основными положениями стандартизации в здравоохранении". Для составления ОСТа технологии выполнения ПМУ выбирается пара из раздела 01 и 02. Таким образом, регламентируются условия выполнения методики и функциональное назначение ПМУ. Перечень условий оказания медицинских услуг может быть уточнен экспертами при составлении ОСТа технологии выполнения ПМУ. Таким образом, в данном разделе появляется информация следующего вида: 03.03.03 Материальные ресурсы В разделе указываются материальные ресурсы (основные средства: приборы и инструментарий; расходуемые средства: реактивы, лекарственные средства, иммунобиологические вещества, препараты крови, перевязочные средства, прочий расходуемый материал и др.), необходимые для выполнения конкретной методики 01.03.03.03 Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения Указываются зарегистрированные в России в установленном порядке медицинские приборы, изделия медицинского назначения, инструментарий, оптика, химическая посуда с указанием марок приборов и приспособлений, используемые для выполнения данной методики. Для заполнения данного раздела используется Государственный Реестр медицинской техники и его ежегодные переиздания, другие источники информации, с обязательной ссылкой на нормативно-техническую документацию (технические условия, фирма и страна-производитель и др). Указывается количество каждой единицы или пределы, в которых колеблется число медицинских приборов, изделий медицинского назначения, инструментария, приспособлений и др., необходимое для выполнения конкретней методики. Данные сводятся в таблицу: 02.03.03.03 Реактивы Указываются зарегистрированные в России в установленном порядке реактивы, включая красители, флюоресценты, радноизотопные реактивы и вещества, рентгеноконтрастные вещества и т.д., необходимые для выполнения данной методики со ссылкой на нормативно-техническую документацию, фирму и страну-производителя. В разделе указывается количество реактива или пределы, в которых колеблется количество реактива, необходимое для выполнения методики, сроки и особенности его хранения, уничтожения, обеззараживания и т.д. По каждому реактиву составляется таблица: 03.03.03.03 Иммунобиологические препараты и реагенты Указываются регистрационные данные иммунобиологических препаратов и реагентов, количество каждой единицы, необходимое для выполнения методики, дополнительные сведения об особенностях использования. 04.03.03.03 Препараты крови Указываются зарегистрированные в России в установленном порядке продукты и препараты крови, применяемые при выполнении методики. Указываются дозировка и количество продуктов и препаратов крови, необходимых для выполнения данной методики. 05.03.03.03 Лекарственные средства На профилактическом, диагностическом, лечебном и реабилитационном этапах медицинской помощи лекарственные средства могут использоваться с целью профилактики (вакцины, сыворотки и др.), диагностики (контрасты, медикаментозные тесты и т.д.), лечения и реабилитации. Указываются группы лекарственных средств, согласно фармакотерапевтической классификации. Указываются группы обязательного ассортимента и дополнительного ассортимента. При расшифровке групп обязательного и дополнительного ассортиментов указываются зарегистрированные в России в установленном порядке лекарственные средства, применяемые при выполнении методики, с указанием исключительно непатентованного международного названия или заменяющего его наименования, согласно требованиям Государственного Реестра лекарственных средств. Указываются дозировка и количество лекарственного средства по каждой позиции, необходимые для выполнения данной методики. Приводятся алгоритмы и схемы применения конкретных лекарственных средств. Для заполнения этих разделов используется "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств" , из которого экспертами выбираются соответствующие фармакотерапевтические группы. При необходимости эксперты дополняют список лекарственных средств, используя данные Государственного Реестра лекарственных средств, иные источники информации. На каждое лекарственное средство, включенное в технологию выполнения ПМУ, эксперты формируют формулярную статью. Формулярные статьи на лекарственные средства формируются экспертами на основании сложившейся в России медицинской практики, с учетом международных требований, доказательств эффективности лекарственных препаратов и фармакоэкономических обоснований. Формулярная статья лекарственного средства содержит следующую информацию, сведенную в таблицу: Для разработки формулярных статей лекарственных средств используются Протоколы ведения больных, Федеральное руководство для врачей по лекарственной терапии, данные исследований библиотеки Кокрейна, публикации в научной литературе, иные источники информации с обязательным указанием ссылок. 06.03.03.03 Прочий расходуемый материал В данной позиции необходимо указать потребность в мягком инвентаре (салфетки, пеленки, специальная одежда и др.), хозяйственном инвентаре (емкости для хранения), дезсредствах и др., желательно с указанием количества, сведений о регистрации. 03.03.04 Характеристика методики выполнения ПМУ В этом разделе должна содержаться максимально конкретная и в полном объеме информация о методике выполнения ПМУ с указанием этапов, их очередности, кратности, среднего времени выполнения методики и т.д. 03.03.05 Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики Дополнительные сведения о методике выполнения ПМУ приводятся с учетом определенного заболевания, синдрома, клинической ситуации, с указанием показаний, противопоказаний, предпочтительности альтернативных методик, безопасности, экономических особенностей, доказательности профилактических, диагностических, терапевтических реабилитационных эффектов и осложнений и т.д. При составлении текста нормативного документа раздел 03.01.02.04 и 03.01.02.05 решением экспертов могут быть объединены в один. 03.03.06 Достигаемые результаты и их оценка В данном разделе необходимо охарактеризовать те результаты, которые предполагается достигнуть при применении конкретной методики выполнения ПМУ. Оценка результатов применения ПМУ в клинической практике производится путем анализа данных экономических исследований, метаанализа, обзоров, опубликованных международных и отечественных консенсусов, других источников информации с указанием ссылок. ОСТ технологии выполнения ПМУ функционального профилактического назначения приводятся данные по снижению" заболеваемости, смертности и иные, характерные для данной ПМУ. В ОСТе технологии выполнения ПМУ функционального диагностического назначения приводятся сведения о нормах (нормальных показателях), вариантах отклонения от нормы, трактовке отклонений от нормы, о чувствительности специфичности, прогностической ценности, отношении правдоподобия. В ОСТе технологии выполнения ПМУ функционального лечебного или профилактического назначения эксперты используют классификатор исходов заболеваний, согласно ОСТу 91500.09.0001-1999 "Протоколы ведения больных. Общие требования" , выбирая соответствующий исход. Эксперты вносят в таблицы наименование исхода, экспертным путем оценивают частоту возникновения исхода, дают описание критериев и признаков данного исхода, указывают ориентировочное время достижения исхода. Наименование исхода Частота развития исхода Критерии и признаки исхода при данной методике Ориентировочное время достижения исхода 03.03.07 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации, к диетическим назначениям и ограничениям, к подготовке пациента в процессе выполнения ПМУ В этот раздел вносятся требования (рекомендации) по ограничению физических или иных нагрузок, выполнению дополнительных нагрузок, изменению в образе жизни пациента, которые могут существенным образом отразиться на выполнении ПМУ и которые должны быть рекомендованы для выполнения пациентом. В случае отсутствия специальных рекомендаций в этом разделе должно быть указано, что дополнительные рекомендации, назначения и ограничения режима труда, отдыха, лечения или реабилитации не предусмотрены. Требования к диетическим назначениям и ограничениям могут включать ссылки на утвержденные в установленном порядке диеты, или описание соответствующих диетических назначений. В случае отсутствия специальных рекомендаций в этом разделе должно быть указано, что диетические назначения и ограничения не предусмотрены. В разделе указываются конкретные требования к подготовке пациента, без выполнения которых невозможно получение предполагаемых результатов по методике выполнения ПМУ. 03.03.08 Форма информированного согласия пациента при выполнении методики и дополнительная информация для пациента и членов его семьи Форма информированного согласия при выполнении ПМУ разрабатывается в случаях, если пациент непосредственно участвует (активно или пассивно) в процессе выполнения ПМУ с учетом особенностей каждой методики. Решение о необходимости разработки формы информированного согласия принимается Комиссией Органа по стандартизации при рассмотрении технического задания на разработку нормативного документа по представлению рабочей группы. Форма информированного согласия при выполнении ПМУ должна включать общие сведения о: При наличии в методике потенциально опасных для жизни и здоровья пациента методов (средств) профилактики, диагностики и лечения эксперты должны выделить их в отдельный раздел информированного согласия и привести сведения о возможных осложнениях, методах их профилактики и коррекции. При разработке формы информированного согласия необходимо учитывать сложившиеся в стране традиции, особенности менталитета, национальные и религиозные ограничения. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи включает сведения по уходу за пациентом, особенностям его питания, режима, приема медикаментов в рамках выполнения методики, информацию о подготовке пациента к выполнению методики, в некоторых случаях - информацию по выполнению более сложных методик (например: перитонеального диализа, постоянной малопоточной оксигенации) и т.д. 03.03.09 Параметры оценки и контроля качества выполнения методики В разделе отражаются конкретные сведения о том, каким образом будет производиться оценка выполнения методики, и по каким параметрам будет контролироваться качество выполнения методики, вопросы метрологических поверок и точностного контроля. 03.03.10 Стоимостные характеристики технологий выполнения ПМУ В данном разделе указывается ориентировочная стоимость технологии выполнения простой медицинской услуги, исходя из стоимости минимального набора лекарственных средств, расходных материалов, реактивов, иммунобиологических материалов и т.д. для одной или нескольких методик. Стоимость должна быть приведена в виде коэффициента к временным затратам труда (единицы трудозатрат), с учетом трудозатрат всего медицинского персонала, участвующего в выполнении услуги, если иное не предусмотрено действующим законодательством или иными нормативными актами. 03.04 Графическое, схематические и табличное представление технологий выполнения ПМУ В этом разделе при необходимости приводятся графики, таблицы и схемы, отражающие процесс выполнения или мониторирования методики, позволяющие упростить прием решения специалистами. 03.05 Формулы, расчеты, номограммы, бланки и другая документация (при необходимости) Приводятся формы бланков, специальных графиков, таблиц, номограмм. журналов, используемых для расчетов, документирования и отражения результатов выполнения методики ПМУ. 03.06 Мониторирование отраслевого стандарта технологий выполнения ПМУ Данный раздел разрабатывается рабочей группой и состоит из следующих пунктов: Перечень учреждений, ответственных за мониторинг и оценку эффективности выполнения методик с указанием их адреса и телефона ответственного лица (преимущественно - федеральные центры, институты и др. крупные научно-исследовательские медицинские организации, имеющие в своем составе оргметодотделы). Перечень учреждений, непосредственно участвующих в мониторировании методик с указанием их адреса и телефона ответственного лица (преимущественно - областные, краевые и городские больницы, центральные районные больницы, станции скорой медицинской помощи и т.д.). Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности выполнения методик ПМУ. Принципы рандомизации (при необходимости). Порядок оценки и документирования побочных эффектов и развития осложнений (при необходимости). Порядок исключения пациентов из исследований, связанных с мониторингом (при необходимости). Промежуточная оценка и внесение изменений в методики. При необходимости параметры оценки качества жизни при выполнении методики (параметры внешней оценки и параметры самооценки пациентом, вопросники). Оценка стоимости выполнения методики. Сравнение результатов. Порядок формирования отчета о результатах использования методики и его форма. Литература и публикации по результатам применения методики. Текст документа сверен по: официальная рассылка

Стандарт технологии должен включать в себя следующие разделы:

Общие положения;

Требования технологии;

Графическое, схематическое представление технологии (при необходимости);

Формулы, расчеты, номограммы, бланки и другую документацию (при необходимости);

Мониторинг технологии.

Раздел "Требования технологии", включает в себя следующие подразделы:

Требования к специалистам и вспомогательному персоналу;

Требования к обеспечению безопасности труда медицинского персонала;

Условия выполнения простой медицинской услуги;

Функциональное назначение простой медицинской услуги;

Материальные ресурсы, необходимые для выполнения простой медицинской услуги;

Характеристика методик выполнения простой медицинской услуги;

Дополнительные сведения об особенностях выполнения простой медицинской услуги;

Достигаемые результаты, индикаторы качества, параметры оценки и контроля качества выполнения простой медицинской услуги;

Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации, диетическим назначениям и ограничениям, подготовке пациента в процессе выполнения простой медицинской услуги (при необходимости);

Особенности добровольного информированного согласия пациента при выполнении простой медицинской услуги и дополнительная информация для пациента и членов его семьи;

Стоимостные характеристики технологии выполнения простой медицинской услуги.

Требования технологии разрабатывают отдельно для каждой методики выполнения медицинской услуги. Для каждой простой медицинской услуги может быть несколько методик ее выполнения. Разработчики в процессе разработки стандарта технологии должны решить вопрос о числе методик, входящих в разрабатываемый стандарт технологии.

5.1 Общие положения

В разделе "Общие положения" приводят сведения о разработчиках стандарта технологии с указанием их фамилий, должностей, адресов, цели и задачи разработки и внедрения стандарта технологии, его концепцию и краткий перечень основной литературы, использованной для разработки технологии и обоснования доказательств.

В разделе приводят также расширенное определение простой медицинской услуги, перечень методик, данные клинической эпидемиологии, обосновывают медико-социальную значимость разработки данного стандарта технологии.

5.2 Требования к специалистам и вспомогательному персоналу

В подразделе указывают перечень медицинских специальностей, в соответствии с которыми может выполняться данная технология.

В подразделе также указывают дополнительные или специальные требования к специалистам и вспомогательному персоналу для работы по конкретной методике выполнения простой медицинской услуги, требования к их образованию, знаниям, умениям, навыкам, стажу работы.

5.3 Требования к обеспечению безопасности труда медицинского персонала

Требования по безопасности труда при выполнении простой медицинской услуги должны содержать ссылки на соответствующие нормативные документы или описательную характеристику безопасности условий выполнения конкретной методики простой медицинской услуги.

5.4 Условия выполнения простой медицинской услуги

В подразделе указывают условия выполнения простой медицинской услуги в соответствии с приложением Б . Для одной технологии может быть указано несколько условий выполнения простой медицинской услуги.

5.5 Функциональное назначение простой медицинской услуги

В подразделе указывают функциональное назначение простой медицинской услуги в соответствии с приложением Б . Для одной технологии может быть указано несколько видов функционального назначения простой медицинской услуги.

5.6 Материальные ресурсы, необходимые для выполнения простой медицинской услуги

В подразделе указывают материальные ресурсы (основные средства - приборы и инструментарий; расходуемые средства - реактивы, лекарственные средства, иммунобиологические вещества, препараты крови, перевязочные средства, прочий расходуемый материал и др.), необходимые для выполнения конкретной простой медицинской услуги.

5.6.1 Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения

В настоящем пункте указывают зарегистрированные в Российской Федерации в установленном порядке медицинские приборы, изделия медицинского назначения, инструменты, оптику, химическую посуду с указанием марок приборов и приспособлений, используемых для выполнения конкретной методики.

Указывают также наименование прибора, инструмента, изделия медицинской техники со ссылкой на регистрационный нормативный документ, число или пределы, в которых может находиться число медицинских приборов, инструментов, изделий медицинского назначения, необходимых для выполнения конкретной методики.

5.6.2 Реактивы

В пункте указывают зарегистрированные в Российской Федерации в установленном порядке реактивы, включая красители, флюоресценты, радиоизотопные реактивы и вещества, рентгеноконтрастные вещества и т.д., необходимые для выполнения конкретной простой медицинской услуги.

Указывают также наименование реактива со ссылкой на документ, регламентирующий его использование, количество реактива или пределы, в которых может находиться количество реактива, необходимое для выполнения простой медицинской услуги, сроки и особенности его хранения, уничтожения, обеззараживания и т.д.

5.6.3 Иммунобиологические препараты и реагенты

В пункте указывают наименование иммунобиологического препарата или реагента, регистрационные данные иммунобиологических препаратов и реагентов, их количество, необходимое для выполнения конкретной простой медицинской услуги, дополнительные сведения об особенностях хранения, использования, уничтожения и обеззараживания, обеспечения безопасности персонала и пациентов при работе с иммунобиологическими препаратами и реагентами.

5.6.4 Компоненты крови

В пункте указывают зарегистрированные в Российской Федерации в установленном порядке компоненты крови, применяемые при выполнении простой медицинской услуги, их дозировку и среднее количество, необходимое для выполнения конкретной методики.

5.6.5 Лекарственные средства

При формировании перечней лекарственных средств (см. рисунок 1 ) указывают:

- наименование фармакотерапевтической группы в соответствии фармакотерапевтической классификацией лекарственных средств;

- наименование анатомо-терапевтической химической (АТХ) подгруппы в соответствии с анатомо-терапевтической химической классификацией. В составе одной фармакотерапевтической группы может быть представлено несколько АТХ подгрупп;

┌──────────┬───────────┬───────────┬────────┬─────────────┬─────────────┐

│ Фармако- │ АТХ │Непатенто- │Частота │Ориентировоч-│Эквивалентная│

│терапевти-│ подгруппа │ ванное │назначе-│ ная дневная │курсовая доза│

│ ческая │ │наименова- │ ния │ доза (ОДД) │ (ЭКД) │

│ группа │ │ ние │ │ │ │

├──────────┴───────────┴───────────┼────────┼─────────────┼─────────────┤

│Наименование │ │ │ │

│фармакотерапевтической группы │ │ │ │

├──────────┬───────────────────────┼────────┼─────────────┼─────────────┤

│ │Наименование АТХ│ │ │ │

│ │подгруппы │ │ │ │

├──────────┼───────────┬───────────┼────────┼─────────────┼─────────────┤

│ │ │Наименова- │ │ │ │

│ │ │ние │ │ │ │

│ │ │лекарства │ │ │ │

└──────────┴───────────┴───────────┴────────┴─────────────┴─────────────┘

Рисунок 1. Форма перечня лекарственных средств (диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных этапов медицинской помощи)

В графе "Непатентованное наименование" - международное непатентованное наименование или заменяющее его наименование лекарственного средства, утвержденное в установленном порядке. В составе одной АТХ подгруппы может быть представлено несколько наименований лекарственных средств;

В графе "Частота назначения": против графы "Наименование фармакотерапевтической группы" - частота назначения фармакотерапевтической группы; против графы "Наименование АТХ подгруппы" - частота назначения АТХ подгруппы внутри фармакотерапевтической группы; против графы "Непатентованное наименование" - частота назначения непатентованного наименования лекарственного средства внутри АТХ подгруппы.

Частота назначения отражает вероятность использования фармакотерапевтической группы, АТХ подгруппы или непатентованного наименования лекарственного средства и может быть от 0 до 1. Частота назначения 1 для фармакотерапевтической группы означает, что всем пациентам необходимо использовать данную фармакотерапевтическую группу. Частота назначения 1 для АТХ подгруппы означает, что АТХ подгруппа в составе фармакотерапевтической группы назначается всем больным с данной патологией. Частота назначения 1 для непатентованного наименования лекарственного средства означает, что в составе АТХ подгруппы данное лекарственное средство будет использоваться у всех больных. Частота назначения менее 1 для фармакотерапевтической группы, АТХ подгруппы, непатентованного наименования лекарственного средства означает, что их необходимо использовать не у всех пациентов, а только при наличии соответствующих показаний;

В графе "Ориентировочная дневная доза" (ОДД) - против графы "Непатентованное наименование" - средняя суточная доза лекарственного средства;

В графе "Эквивалентная курсовая доза" (ЭКД) - против графы "Непатентованное наименование" - доза лекарственного средства, равная числу дней назначения лекарственного средства, умноженному на ориентировочную дневную дозу.

5.6.6 Прочий расходуемый материал

В пункте указывают потребность в мягком инвентаре (салфетки, пеленки, специальная одежда и др.), хозяйственном инвентаре (емкости для хранения и т.п.), дезинфекционных средствах и др., с указанием их числа (количества), необходимых для выполнения простой медицинской услуги.

Возрастающее значение медицинских стандартов обусловлено необходимостью обозначения ведущих ориентиров в процессе совершенствования медицинской помощи, самоконтроля в деятельности медицинского работника, обеспечения защиты населения от некачественного медицинского вмешательства, формирования адекватного ресурсного обеспечения.

Определение сущности процесса стандартизации в медицине является одним из важнейших вопросов концепции современной структуры управления здравоохранением. Однако вопрос об объектах стандартизации в отдельных секторах производства медицинских услуг до сих пор окончательно не решен. «Концепция стандартизации в сфере медицинских услуг населению», предложенная Министерством здравоохранения Российской Федерации, предлагает решение этого вопроса - систему комплексной стандартизации медицинских услуг в Российской Федерации.

Рассматривая систему комплексной стандартизации, следует уточнить определение стандарта. Стандарт – это образец, которому должно соответствовать, удовлетворять что-нибудь по своим признакам, свойствам, качествам, а также документ, содержащий в себе соответствующие сведения. В последние годы в реальных условиях отрасли здравоохранения ДВФО чаще всего при обсуждении проблемы стандартизации рассматриваются технологические стандарты, другие категории стандартов (структурные, экономические, социальные и пр.), как правило, исключаются из обсуждения.

В частности, все реже обсуждаются стандарты основных производственных фондов и ресурсов ЛПУ, т.е. СНиПы, ГОСТы и ОСТы, по которым можно определить соответствие зданий медицинских учреждений, а также их частей предъявляемым требованиям. В условиях дальневосточного региона значительная часть медицинских учреждений расположена в приспособленных зданиях и не обеспечена достаточным уровнем медицинской техники.

Вопрос оснащения того или иного ЛПУ лечебно-диагностической аппаратурой различных классов должен рассматриваться в разделе «Классификация и систематизация компонентов медицинских услуг, требования для оценки лечебно-диагностического потенциала учреждений здравоохранения». На наш взгляд, необходимо ввести класс стандартов оснащенности всех типов медицинских учреждений, в том числе и частных, в соответствии с классификатором Минздравсоцразвития РФ.

Что же относительно стандартизации технологического компонента обеспечения качества в здравоохранении, то здесь, прежде всего, следует уточнить общие положения о технологии производства товаров и услуг.

Понятие «ТЕХНОЛОГИЯ» трактуется в практике общения людей неоднозначно и имеет различное толкование. В переводе с греческого («технос») технология определяется как искусство, мастерство, умение, плюс логика, иначе - совокупность приемов и способов обработки и переработки различных сред. Дисциплина, изучающая эти явления, также получила название «Технология» и представляет собой совокупность приемов получения новых знаний о процессах обработки (переработки) различных сред. Общность подхода к предмету исследования в технологии предопределила и расширение видов обрабатываемых (перерабатываемых) сред, к которым стали относить не только материальные ресурсы (металл, химические вещества, растительную продукцию, в том числе дерево, пластмассы, стекло, минеральное сырье и т.п.), но и нематериальные ресурсы (информацию, проектные и научные разработки, искусство, законотворчество, управление, финансовые, страховые, медицинские услуги и т. п.).

Задачей технологии является выявление физических, химических, механических, коммерческих, социальных, медицинских и прочих закономерностей о природе превращения обрабатываемых сред из одного вида в другой с целью определения и использования в широкой практике наиболее эффективных производственных процессов. Отражение их временных тенденций позволяет осуществлять прогнозирование направлений и темпов развития технологий и производства. Это направление в науке получило название технодинамика.

Понятие технология обычно рассматривается в связи с конкретной отраслью производства. Различают:

Технологию строительства;

Технологию химическую;

Технологию получения конкретного продукта;

Технологию проектирования и конструирования;

Технологию медицинскую;

Технологию обработки информации;

Технологию банковского и страхового дела;

Технологию продвижения и власти...

В результате осуществления технологического процесса в медицине, состоящего из совокупности технологических операций, происходит качественное изменение обрабатываемых сред (например, в стоматологии - зубов, дёсен, слизистой полости рта и т.п.), их формы, строения и потребительских свойств. Примером таких стандартов, по нашему мнению, могут являться различные «Руководства пользователю». Исходя из такого представления технологии, каждую из их множества можно считать производственной, т. к. любая из них предназначена для производства нового качества исходного материала. Но в зависимости от специализации ЛПУ как организационной формы производственного процесса, складывается определенный приоритет в технологии, (главная – основная, обеспечивающая – вспомогательная), ее развитии и лицензировании.

Технологии непрерывно обновляются по мере развития медицинской науки и практики. Основные тенденции развития современных производственных технологий в медицине составляют три основные направления:

Переход от дискретных (циклических) технологий к непрерывным (поточным) производственным процессам как наиболее эффективным и экономичным;

Внедрение замкнутых (безотходных) технологических циклов в составе производства медицинских услуг как наиболее экологически нейтральных;

Повышение наукоемкости технологий «высоких» и «новейших» технологий в здравоохранении как наиболее приоритетных в бизнесе.

Результатом применения технологий в производственном процессе медицинских услуг является продукт (работа, услуга), как конечный результат производственной деятельности врача, обусловленный спросом на него.

В зависимости от этого, то есть от возможности использования продукта потребителем, различают три их вида:

Продукт материальный (ПМ);

Продукт энергетический (ПЭ);

Продукт интеллектуальный (ПИ).

Эти три вида продукта являются самостоятельными, непересекающимися множествами, которые взаимодействуют между собой по сложной схеме в различных соотношениях и комбинациях (рис. 5.1).

Рис 5.1.

(работ, услуг)

Совершенствование технологий и практики их применения в общественном производстве – непременное условие научно-технического процесса каждого отдельного предприятия (фирмы) и производительных сил государства.

Системный подход – основной научный метод изучения сложных систем, к которым относятся производственные технологии в стоматологии.

Характерными признаками сложных систем являются:

Сложность моделей процессов;

Большая размерность задач управления;

Иерархичность структуры;

Агрегирование частей;

Множественность связей элементов;

Неопределенность состояний;

Чувствительность к помехам (отклонениям).

Сущность системного подхода раскрывается в методике его организации, т. е. выделении объекта системного анализа (структуры, явления, процесса), границы раздела внешней и внутренней среды объекта, целевой функции и структуры объекта, описания и критериев оценки состояния объекта, классификации элементов и способов их агрегирования.

Под системным подходом в анализе производственных технологий в медицине, равно как и других объектов, понимают всестороннее, систематизированное, то есть построенное на основе определенного набора правил, изучение сложного объекта в целом, вместе со всей совокупностью его внешних и внутренних связей, проводимое для выяснения возможностей улучшения функционирования ЛПУ.

Основан системный анализ на правилах логики и здравого смысла с привлечением методов количественных оценок связей (явлений), попыток моделирования реакций объекта анализа различными средствами (имитация, математическое описание, статистика, программирование).

Объекты анализа в производственных технологиях в медицине имеют различную природу в зависимости от конкретной поставленной задачи и цели анализа. В качестве примеров укажем некоторые из них:

Процесс реализации продукции медицинского учреждения;

Процесс труда одного человека, группы людей или большого коллектива;

Информационный процесс в технической или организационной системе;

Процесс производства услуги на уровне кабинета, отделения, ЛПУ, отрасли;

Процесс производства медицинских знаний.

От правильного понимания и выбора объекта анализа зависят и его результаты, их адекватность процессам развития производственных отношений.

Выполнение системного анализа по экономическим показателям в конкретных организационно-технических условиях развития производственных технологий превращает его в основной инструмент создания и контроля систем управления в здравоохранении.

Управление производственными отношениями общества в рыночной экономике можно считать успешным в том случае, если оно обеспечивает конкурентоспособность конкретной производственной системы в целом, в частности в медицине, т. е. гармоничное развитие ее управляющей и управляемой частей (рис. 5.2).

Следует отметить, что практика показывает, что новые идеи не приносят успеха, если имеются упущения в организации производства медицинских услуг, а исполнительность сотрудников ЛПУ не может заменить наличие таланта и предпринимательской энергии их руководителей.

Все отношения в природе и обществе взаимосвязаны, взаимообусловлены, имеют свои пути и объективные информационно-материальные схемы их разумного преобразования в интересах общества. Можно сказать, что современное общество погружено в пространство технологий, которые оно осваивает и приумножает. Все множество технологий рассмотреть невозможно. Важно поэтому выработать приемы их оперативного анализа и применения.

Классификация и стандартизация производственных технологий в медицине – первая из задач, которая определена наличием их множества. Для этого имеется ряд отличительных признаков, которые используются для этой цели (табл. 5.1).

Таблица 5.1.

Каждая из технологий развивается не на «пустом» месте, а в условиях накопленного предшествующего опыта врачей различных специальностей, который оно аккумулирует в себе различными способами как жизненно важную для общества информацию. Стандартизованная технология, как правило, отражает наиболее эффективный вариант оказания медицинской помощи, вобравший в себя самые современные достижения науки и практики. Кроме того, медицинский технологический стандарт должен быть обоснован с точки зрения принципов медицины, основанной на доказательствах.

Этот освоенный опыт трансформируется в определенные формы своего воздействия на производственную деятельность в здравоохранении:

Законы организации медицинской помощи населению;

Стандарты, патенты на производство медицинских услуг;

Порядок рассмотрения и отбора стандартных технологий;

Порядок внедрения в практику стандартов технологий производства медицинских услуг.

Любое явление в обществе не может происходить локально, изолировано, в идеальных условиях. Организуя производственный процесс, человек создает условия для необходимых превращений информации и вещества природы из одного вида в другой, нужный человеку. При этом наслаиваются экономические, технические, организационные, экологические, социологические и др. проблемы, сопутствующие в данном процессе применения для нужд общества.

Важнейшие показатели, характеризующие эффективность технологий в здравоохранении, различны, но среди них с точки зрения врача - предпринимателя наиболее распространены следующие:

Удельный расход энергии, расходных материалов, медикаментов и т.п. на единицу произведенной продукции (медицинскую услугу);

Качество и экологическая чистота готовой продукции (работ, услуг);

Уровень производительности труда из расчета на реальную загруженность персонала ЛПУ;

Интенсивность труда медицинского персонала;

Затраты на производство медицинских услуг;

Себестоимость продукции (работ, услуг).

Рассмотрение стандартов технологий на профессиональном уровне связано с освоением специальной теоретической базы, глубина необходимого изучения которой является одним из спорных вопросов подготовки менеджеров в здравоохранении. Как правило, она зависит от целей их использования в конкретных случаях:

На уровне пользователя, т. е. потребителя стандартных медицинских технологий;

На уровне разработчика, т. е. создателя стандартов медицинских технологий.

В зависимости от выбора указанных целей осуществляется предметная специализация ЛПУ и обоснование приоритетов в технологиях его основного и вспомогательного производства, в системе управления и восприятия внешней по отношению к ЛПУ инфраструктуры бизнеса. Функционально все технологии вместе составляют элементы единой производственно-хозяйственной системы медицинской помощи населению региона (области, города, района).

Стандартизованная медицинская помощь, как система производственных технологий, включает в себя стандартные медицинские, организационные и др. технологии. Их создание и применение имеют в основе ряд принципов.

Принцип дифференциации предполагает разделение технологического процесса на отдельные технологические операции, переходы, приемы, движения. Анализ особенностей каждого элемента позволяет выбрать наилучшие условия для его осуществления, обеспечивающие минимизацию суммарных затрат всех видов ресурсов.

Принцип специализации основан на ограничении разнообразия элементов вида технологии. В частности, уровень специализации определяется количеством технологических операций, выполняемых на одном рабочем месте за определенный промежуток времени. Узкая специализация технологии создает предпосылки ее высокой эффективности.

Принцип пропорциональности предполагает относительно равную пропускную способность всех технологических участков производства медицинских услуг, выполняющих основные, вспомогательные и обслуживающие операции. Нарушение этого принципа приводит к возникновению «узких» мест в технологии, или, наоборот, к их неполной загрузке и снижению эффективности производственного процесса.

Принцип прямоточности заключается в обеспечении кратчайшего пути движения пациентов в технологии какого-либо вида. Не должно быть возвратных движений объектов технологий (пациентов) в кабинете, отделении, ЛПУ и системе медицинской помощи в целом.

Принцип непрерывности предполагает сокращение до возможного минимума перерывов в технологии производства медицинских услуг, в том числе технологических, связанных с нарушением синхронности операций (манипуляций) или по организационным причинам.

Принцип ритмичности заключается в выпуске равных или равномерно нарастающих объемов технологических операций в единицу времени.

Принцип автоматичности технологических процессов в здравоохранении обеспечивает интенсификацию технологии и эффективность производства медицинских услуг в целом.

Принцип гибкости обеспечивает мобильность стандартных медицинских технологий при их перенастройке в широком диапазоне.

Принцип информатизации позволяет повысить управление технологическими процессами в здравоохранении на основе применения вычислительной техники с развитым программным обеспечением.

Знакомство с зарубежным опытом применения технологических стандартов в лечении заболеваний показывает, что их внедрение повлечет за собой необходимость строгого ресурсного обеспечения ЛПУ, что будет накладывать определенные правовые обязательства на страховые медицинские организации и администрацию субъектов РФ ДВФО по выполнению своевременного финансового обеспечения этих учреждений.

К сожалению, в настоящее время недостаточно проработан вопрос стандартизации медицинской информации. В современном виде ведение медицинской документации, как текущей, так и отчетной, вызывает множество нареканий. Плохой почерк медицинских работников стал «притчей во языцех». Одним из путей решения этого вопроса может быть расширенное применение организационной техники, в том числе разработка и использование бланков, не допускающих отклонений от стандарта представления информации на каждом этапе лечебно-диагностического процесса.

Усиление ответственности за сохранение врачебной тайны, к сожалению, не отразилось на форме медицинской документации, за исключением правил оформления листков нетрудоспособности. Повсеместное введение компьютеров требует максимально быстрого внедрения стандартов на использование базовых компьютерных технологий, в противном случае большое количество сил и средств может быть потрачено на разработку программных продуктов, которые будут ограничены к применению локальными условиями учреждений или малых территорий. В большинстве субъектов РФ ДВФО уже имеются такие факты, когда в ЛПУ использовались программные средства, в дальнейшем не стыкующиеся в единое информационное пространство системы здравоохранения региона.

Стандарты программ медицинской помощи в нашей стране имеют форму приказов Министерства здравоохранения и других органов или методических рекомендаций, разработанных научными и учебными медицинскими институтами. Большая часть таких приказов и рекомендаций (стандартов программ) не подкреплена стандартным ресурсным обеспечением.

Медико-экономические стандарты в медицине стали предметом большого интереса страховщиков, вынужденных контролировать неуемный рост цен на услуги. Во многих субъектах РФ ДВФО сложилась ситуация, когда разработанные медико-экономические стандарты включают излишне широкий набор диагностических и лечебных мероприятий. Слепое следование требованиям таких стандартов приводит к многократному увеличению объемов работ по диагностике и лечению. Что же относительно критериев достижения качества, то они, с нашей точки зрения, в большинстве случаев не конкретны и субъективны.

Мы поддерживаем справедливую критику в адрес медико-экономических (клинико-экономических) стандартов, разрабатываемых в России, где указаны объемы тех или иных лечебно-диагностических процедур, которые необходимо выполнить в процессе обследования и лечения пациентов, но экономическая составляющая весьма далека от реальной жизни. Сегодня все медицинские работники считают, что давно пора уйти от деклараций финансирования МЭСов к конкретным гарантиям медицинской помощи в рамках медицинских стандартов обеспеченных достаточным (стандартным) финансированием.

Полагаем, что основная задача проекта федерального закона «О государственных гарантиях медицинской помощи населению», который, надеемся, будет принят в ближайшее время - конкретизировать конституционные гарантии граждан на бесплатную медицинскую помощь по видам, объемам, порядку и условиям ее оказания. За основу этого закона взят принцип преемственности сложившейся системы государственных гарантий по видам медицинской помощи. Перечень заболеваний, на которые распространяются государственные гарантии, практически не претерпевает изменений. Гарантируемые объемы медицинской помощи конкретизируются клинико-экономическими стандартами (КЭС) – аналог МЭС. Последние разрабатываются и утверждаются субъектами РФ на основе федеральных клинических протоколов, выполняющих функцию минимальных социальных стандартов.

КЭСы состоят из двух частей. Фиксированная часть - обязательный для всех пациентов с определенным заболеванием набор медицинских услуг и лекарственных средств. Объем услуг фиксированной части одинаков для всех пациентов с данным заболеванием. Переменная (вероятностная) часть - набор медицинских услуг, необходимый для части пациентов с данным заболеванием в зависимости от особенностей его течения (например, на 100 пациентов требуется 60 ультразвуковых исследований).

Общее правило: гарантируется постоянная часть всем пациентам и переменная часть - по медицинским показаниям в зависимости от особенностей течения заболевания. Решение о переменной части принимается лечащим врачом в порядке, определяемом руководителем медицинской организации. Следует отметить, что эта норма закрепляет сложившуюся практику сегодняшнего дня.

В случае медицинских противопоказаний к использованию медицинских услуг и лекарственных средств, предусмотренных КЭСом, гарантируется оказание медицинской помощи, не предусмотренной этим стандартом. Решение в этом случае принимается клинико-экспертной комиссией медицинской организации. Такая структура КЭСа и порядок его применения позволит в будущем обеспечить, с одной стороны, конкретизацию набора и кратности медицинских услуг и лекарственных средств, получаемых пациентами, с другой - сохранить необходимую клиническую свободу врача при принятии решения в условиях многообразия проявлений одного и того же заболевания у различных пациентов.

КЭСы призваны способствовать массовому внедрению в практику наиболее эффективных медицинских технологий, выбранных на основе принципов доказательной медицины, критериев клинической и экономической эффективности. Устанавливая необходимый уровень и средние сроки оказания медицинской помощи, эти стандарты должны стать важным фактором вовлечения врачей в процесс формирования более рациональной структуры оказания медицинской помощи.

Сегодня жалобы по поводу правомерности взимания платы с больного редко решаются в его пользу, поскольку отсутствуют какие-либо основания для определения меры государственных гарантий. КЭСы должны стать таким основанием. У больного (или его представителя), а также должностных лиц и организаций, призванных защищать права пациента (равно как права медицинских работников), у суда, наконец, появится пусть не совсем совершенный, но все же инструмент оценки степени соблюдения прав граждан на гарантированную медицинскую помощь.

На этой основе можно строить систему защиты прав пациентов - через определенный порядок рассмотрения их жалоб в отношении соответствия объема бесплатной медицинской помощи требованиям стандартов.

Как показывает опыт экспертных оценок последних лет, стандартные объемы медицинских услуг в рамках принятых стандартов не выполняются, что зачастую становится причиной ненадлежащего качества оказанных услуг, и, в соответствии с существующим законодательством, может привести к финансовым санкциям со стороны страховых медицинских организаций.

Анализ проблем становления и развития стандартизации в отечественной системе здравоохранения, основных причин гражданских исков к ЛПУ, определяет необходимость внедрения профессиональных стандартов. Кроме того, данные результатов исследований по обеспечению КМП и литературных источников по стандартизации позволяют сформулировать подходы к формированию технологических стандартов в здравоохранении и стандартов организации медицинской помощи. Эти стандарты должны обеспечить:

Реализацию законодательной основы охраны здоровья граждан РФ.

Повышение заинтересованности и ответственности физических и юридических лиц, включенных в систему охраны здоровья, в нормативном финансировании программы государственных гарантий.

Реальные степени защиты в случаях страхового и профессионального риска с учетом клинического течения заболевания и его осложнений.

К сожалению, Закон о медицинском страховании пока не предусматривает защиту профессиональных интересов медицинских работников, обусловливаемых различными степенями профессионального риска, связанного:

С атипичными случаями течения заболевания;

С неадекватной реакцией организма пациента на используемые медикаменты и расходные материалы;

С трудностями в постановке прогнозов течения заболевания и/или его осложнений, чаще всего связанных с несвоевременным обращением пациента за помощью и отсутствием медицинской, социальной и экономической ориентации населения на профилактику заболеваний и сохранение собственного здоровья.

Профессиональную, научно обоснованную правовую базу для проведения аккредитации медицинских учреждений, где должны быть поставлены профессиональные требования:

К аттестации кадров с учетом выполнения ими видов работ;

К используемым технологиям;

К уровню организации рабочих мест и деятельности медицинского учреждения, как в целом, так и на основании видов работ и технологий, на выполнение которых учреждение претендует при получении лицензии;

К оказанию профессионального доверия медицинскому учреждению со стороны профессиональной ассоциации.

Профессиональную основу лицензирования. Реализация систем лицензирования будет в значительной степени более эффективной, если она будет проводиться по следующей схеме:

Первый элемент при лицензировании - аттестация (сертификация) кадров по стандартам;

Второй элемент - аккредитация ЛПУ со стороны профессиональной ассоциации и учреждения, занимающегося подготовкой кадров для отрасли здравоохранения, с учетом требований профессиональных стандартов;

Третий элемент - выдача государственным органом управления лицензии медицинскому учреждению на право заниматься определенными видами деятельности на территории, подведомственной данному органу.

Возможности обоснованного разрешения ситуаций, связанных с конфликтами, включая судебные иски, по поводу оказания медицинской помощи.

Создание правовой основы профилактической направленности формирования потребности населения и государственных органов власти (всех уровней) в охране здоровья и оказании медицинской помощи.

Другие элементы методологии формирования профессиональных стандартов в здравоохранении могут быть представлены в следующей последовательности:

1. Концепция формирования системы профессиональных стандартов.

2. Понятийный аппарат системы профессиональных стандартов и обоснование основных положений его разработки.

3. Применение системного подхода и системного анализа как основных общенаучных методов познания.

4. Разработка алгоритма развития причинно-следственных связей (включая этиологические) и определение их роли и места в формировании, как всей системы профессиональных стоматологических стандартов, так и отдельно взятого стандарта. Включение данного элемента позволит более адекватно распределить степень ответственности юридических и физических лиц в системе медицинской помощи.

5. Оценка количественных и качественных изменений:

В развитии заболевания, его осложнений;

В применяемых технологиях оказания помощи;

В развитии побочных явлений;

В их влиянии на гарантии качества оказания помощи.

6. Оценка степени профессионального риска медицинского персонала ЛПУ с учетом нозологии заболевания, сроков обращения за помощью, степени реализации прав и ответственности юридических и физических лиц, заинтересованных в системе медицинской помощи.

7. Использование метода прогнозирования в оценке вероятности развития процессов и в определении параметров оценки в системе профессиональных стандартов и, в первую очередь, гарантий качества оказания помощи.

8. Определение основных принципов формирования системы профессиональных стандартов.

Перечисленные выше элементы в значительной степени помогут более адекватно обосновать главную цель формирования профессиональных стандартов в здравоохранении - создание системы требований к оказанию медицинской помощи по каждому конкретному случаю заболевания.

Для решения некоторых клинических проблем возникает искушение предсказывать эффекты лечения на человеке без проведения формальных проверок. К сожалению, даже в отношении большинства хорошо изученных заболеваний профессиональные знания еще далеко не полные. Полагаясь только на сегодняшнее понимание механизмов болезни без проведения клинических испытаний, мы можем получить неожиданные сюрпризы. В связи с этим решение методологических проблем формирования профессиональных стандартов в здравоохранении должно соответствовать нескольким формальным процедурам, в частности клиническим испытаниям методик диагностики и лечения заболеваний.

Для того, чтобы определить эффект клинического вмешательства, свойственный только ему, лучше всего распределять пациентов путем, так называемых, рандомизированных контролируемых испытаний, т. е. проводить такие клинические испытания, при которых пациенты распределяются по экспериментальным и контрольным группам произвольно, методом случайного подбора. Однако, произвольный выбор не является гарантией того, что испытываемые группы пациентов будут похожи. Хотя сам процесс произвольного распределения является объективным, результат не обязательно может быть таковым. Различия между группами, хотя и не часто, могут возникнуть по совершенно случайной причине. Этот риск различия между группами может быть особенно велик, если число отобранных произвольно пациентов незначительно. Поэтому формирование стандартных схем обследования и лечения должно строиться на клинических испытаниях достаточного числа наблюдений.

Кроме того, в методологическом плане большое значение должно быть придано положениям и требованиям, устанавливаемым Законом РФ «О стандартизации» и ГОСТу Р 1.5-92, а также включению в разработку методологии таких элементов, как согласие заинтересованных сторон, возможность контроля, обобщение результатов научных разработок, фундаментальных и прикладных исследований и практического опыта в здравоохранении.

В настоящее время ЛПУ в США, чтобы пройти аккредитацию, должны соответствовать 535 установленным стандартам, и число их продолжает расти. Сейчас мы вправе спросить не только о том, «умеют ли врачи и медицинский персонал ЛПУ провести успешный курс лечения больного с таким-то заболеванием?», но и задать следующий вопрос: «Действительно ли используемая лечебная практика содействует оздоровлению пациентов?» Другими словами, разработка нами стандартов с самого начала имела цель повысить качество лечения пациентов - от наличия достаточного по численности персонала до создания системы целесообразного применения медикаментозных средств.

«Сегодня медицинское сообщество стоит перед проблемой оценки соответствия проводимых лечебных мероприятий непрерывному повышению качества. Мы можем располагать необходимой численностью персонала и надежными системами безошибочного применения лекарственных средств, но также хотим знать, идет ли на пользу пациентам «раздутый штат», и действительно ли частота ошибочных медикаментозных назначений заметно снизилась. Эти вопросы прямо направлены на повышение качества медицинской помощи. С развитием аккредитации мы учимся задавать такие вопросы со все большей прямотой» - заметил американский специалист в этой области д-р Питер О’Колер.

Процесс развития системы стандартных требований включает проведение раз в три года (или чаще) инспекционных проверок лечебных учреждений группами экспертов, а также создание комплексной зачетной системы. Хотя аккредитация предполагает оказание помощи больницам в обучении персонала и повышении уровня квалификации медицинских работников, требования, предъявляемые правилами аккредитации, кажутся иногда слишком жесткими. Так, подготовка необходимых документов, которые следовало предъявить инспекторам, и подготовительная работа персонала больницы иногда занимают несколько месяцев и требуют от персонала ЛПУ серьезных усилий.

Стандарты, принятые в США, оценивают все: от систем аварийного энергоснабжения до борьбы с инфекциями, от уровня квалификации медицинского персонала до предоперационной подготовки больного. Все это гарантирует пациенту возможность получить качественную медицинскую помощь.

Д-р Питер О’Колер полагает, что связь оценки качества медицинской помощи с системой стандартизации лучше других осуществил доктор Аведис Донабедиан, известный специалист по проблемам общественного здравоохранения Университета штата Мичиган, разработавший теорию обеспечения качества, которая проста и понятна любому врачу.

Качество медицинской помощи определяется несколькими элементами. Первый элемент - затраты, научное и техническое обеспечение медицинской помощи. Сюда входят все составные практической медицины - от теоретических знаний, на которые опираются специалисты, принимая клинические решения, до медицинского оборудования и инструментов, которые помогают врачам реализовать намеченный план лечения. Практическое применение теоретических знаний, медицинского оборудования и инструментов или, иными словами, форма организации лечебного процесса является следующим элементом, определяющим качество. Кроме того, качество медицинской помощи определяется семью необходимыми «атрибутами». Используя их, можно легко анализировать любые показатели лечебного процесса или качества медицинской помощи. К ним он относил: действенность, эффективность, рентабельность, оптимальность, приемлемость, законность и беспристрастность.

В середине двадцатого века стандартизация из сферы производства стала широко проникать в производство медицинских услуг. Опыт использования стандартов в промышленности показал, что, сколько бы требований и норм ни было включено в стандарт, никогда нельзя быть уверенным в том, что учтены все факторы, определяющие функционирование данного объекта стандартизации в самых разнообразных условиях и в соответствии с индивидуальными нуждами потребителя. Что касается медицины, то надежность системы стандартов медицинской помощи зависит от стольких составляющих, что только их перечисление займет не один час. Как правило, разработкой стандартов на федеральном уровне занимаются коллективы нескольких научно-исследовательских, образовательных и ЛПУ с последующим утверждением результатов работы отраслевым министерством.

Выход из ситуации, связанной с недостаточной надежностью разрабатываемых стандартов, заключается во внедрении аппарата статистики с применением методов теории вероятностей. С помощью математических методов можно решить некоторые проблемы технологической стандартизации медицинских манипуляций, операций, методов терапевтического воздействия, просчитать вероятность наступления осложнений, создать статистические модели прогноза исхода тех или иных видов стандартизованных медицинских технологий и пр. Для эффективного управления КМП во всех без исключения медицинских учреждениях, независимо от их мощности и формы собственности необходима реализация идеологии статистического контроля технологических процессов.

При реформировании отрасли здравоохранения, формирования и интенсивного развития негосударственного сектора ЛПУ, внедрения рыночных механизмов, органы управления здравоохранением должны иметь возможности проведения постоянной оценки уровня и качества работы ЛПУ. В ходе повседневной работы администрация ЛПУ должна принимать во внимание изменения внешнего окружения системы, изменения правовых и экономических механизмов хозяйствования, что должно побуждать ее вносить в деятельность своего учреждения определенные изменения. Для координации изменений и эффективного управления обе руководящие структуры, как органы здравоохранения, так и администрации ЛПУ, должны иметь достаточный уровень статистической информации и не считать ее второстепенной проблемой.

Сегодня имеется острая необходимость определения основных направлений стратегии развития статистических систем для ЛПУ и технических возможностей систематического наблюдения за оказанием медицинских услуг на основе стандартизации.

Для стандартизации статистических информационных потоков в системе медицинской помощи населению региона давно назрела необходимость создания в органах управления здравоохранением постоянно действующих групп специалистов, призванных определить, какой информацией следует обмениваться между разными уровнями управленческих структур и по какой технологии последняя должна передаваться и обрабатываться на различных уровнях управления. При этом, следуя основным требованиям статистических форм, необходимо определить, каким образом все участники будут использовать имеющиеся источники информации, чтобы определить порядок действий, который фактически имеет много общего как для регионального, так и для муниципального уровней управления.

Для реализации системы стандартизации в здравоохранении следует предпринять исчерпывающие меры по формированию информационных потоков из негосударственных ЛПУ, поскольку виды и объемы услуг и их качество сегодня полностью выпали из-под контроля управляющих структур в большинстве территорий ДВФО. Весь государственный контроль качества медицинской помощи негосударственных ЛПУ сосредоточился на формальном механизме выдачи лицензий…, что в реальной ситуации на обеспечение качества услуг не работает. Настало время осознать важность формирования стандартных статистических форм как источника оценки производителей медицинских услуг негосударственного сектора.

Интеграция статистических данных призвана помочь при принятии решений о размещении финансовых ресурсов, обеспечивающих программу государственных гарантий в ЛПУ территориального здравоохранении и ЛПУ ведомств, а также при выборе наиболее эффективных решений в области финансирования видов и объемов медицинских услуг, оказываемых в негосударственном секторе здравоохранения. Недостаточно измеряемое, нестандартное, неопределенное поле деятельности ведомственных и частных ЛПУ создает условия для злоупотреблений в формировании тарифов на медицинские услуги населению в сторону их завышения при формировании тенденций к снижению уровня качества производимых медицинских услуг.

Изменение социально-экономических отношений в российском обществе в течение последних 15 лет порождает предпосылки для формирования новой модели хозяйствования в рыночных условиях. Эти изменения требуют новых подходов как со стороны производителей, так и потребителей медицинских услуг, в основе которых должны лежать именно профессиональные стандарты, определяющие требования к каждому участнику в системе оказания и получения медицинской помощи. При этом первостепенное значение должно быть придано новым технологиям, являющимся результатами научно-технического прогресса, причем не только в России, но и за рубежом в экономически развитых странах. Эти стандарты устанавливают новые требования к организации работы ЛПУ, к формированию новых отношений в системе распределения труда и т.п.

Изменение структуры хозяйственного механизма управления большинством ЛПУ выдвигает на первый план стандартизации те элементы, которые ранее вообще не рассматривались, в частности элементы менеджмента (управления) качеством услуг, организационное обеспечение медицинских технологий, управление ресурсами (медицинскими, экономическими, кадровыми) и формирование блоков (стандартов) оценок.

Стандартизация этих элементов более динамична и поэтому возможности их учета и реализации в условиях рынка являются более адекватными содержанию деятельности врачей, руководителей и ЛПУ в целом в современных условиях. Это формирование организационной структуры ЛПУ и определение условий кооперации и специализации труда, и подготовка, и аттестация кадров. И именно в блоке организационных элементов профессиональные стандарты в медицине, составленные на предмет аккредитации ЛПУ, будут определять его организационную структуру, структуру управления и т.п.

В ЛПУ все больше используется технологического оборудования, расходных материалов, медикаментов и т.п., произведенных в экономически развитых странах в рамках реализации международных стандартов. В условиях рынка и в связи с модернизацией технологий производства медицинских услуг в значительной мере меняются функции персонала, меняется психология и поведение персонала с ориентацией последних на повышение ответственности за качество помощи конкретному больному конкретным работником. Изменение психологии и поведения ориентирует профессионально подготовленных врачей на выполнение действий в рамках международных стандартов, ограничивающих степень профессионального риска при производстве услуг.

Важную роль профессиональные стандарты выполняют в формировании экономического и правового мышления медицинского персонала в условиях рынка. Оперируя системой профессиональных стандартов, организаторы производства медицинских услуг смогут оказывать стимулирующее действие на руководителей органов государственной власти при формировании ими законодательной основы по организации здравоохранения, по проведению мероприятий при создании программ первичной профилактики распространенных заболеваний. Четкое установление профессиональных требований к поведению населения, с ориентацией его на соблюдение правил личной гигиены и своевременность обращения к врачу будут способствовать и изменению социально-психологических отношений в системе врач-больной, а также повышению престижа врача и росту уважения к нему со стороны пациентов.

Естественно, что проблема стандартизации – это не национальная и, тем более не региональная проблема, поскольку в настоящее время формируется международная интеграция по производству товаров и услуг, что требует значительных усилий по стандартизации. Эти проблемы решает Международная организация стандартизации, формируя серии международных стандартов качества в различных отраслях деятельности человека. В настоящее время многие современные стандарты ИСО в России переведены в соответствующие ГОСТы и используются достаточно широко в различных областях народного хозяйства, в том числе и в здравоохранении.

Радикальный подход к качеству в здравоохранении на основании повсеместной стандартизации оставляет место для множества сложных вопросов. Спецификации совершенствования технологических процессов в медицине – это то же самое, что стандартизация или нет? Не вступает ли мышление категориями стандартизации процессов производства медицинских услуг укоренившейся практике оценки работы по конечным результатам? Как изменить организационную структуру ЛПУ, чтобы в ней было место для непрерывного повышения качества? Нужно ли что-то менять в организациях, которые и так искренне стремятся к повышению качества?

Тут, с одной стороны, основные трудности ложатся на плечи врачей и руководителей отрасли, а с другой стороны открывается прекрасный шанс проявить себя. Самой трудной для реализации в обозримом будущем проблемой будет создание атмосферы взаимопонимания и партнерства между производителями медицинских услуг, плательщиками и пациентами. Врачи могут привнести в медицину неоценимые знания в области новых методов стандартизации, поскольку они лучше, чем кто бы то ни было, знакомы с организацией труда в учреждениях здравоохранения.